от	“		”		20		г.	Руководителю структурного подразделения Органа охраны 
объектов культурного наследия,	

№			адрес	
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче задания на проведение работ
по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников
истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного
объекта культурного наследия 
Заявитель		
(наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы; фамилия, имя, отчество (при наличии) – для физического лица)
СНИЛС 				–				–						

ОГРН/ОГРНИП																
Адрес (место нахождения) заявителя:
	
(субъект Российской Федерации)
	
(населенный пункт)
улица		д.		корп./стр.		офис/кв.		
Почтовый адрес заявителя:
								
(индекс)		(субъект Российской Федерации)	

(населенный пункт)
улица		д.		корп./стр.		офис/кв.		

Контактный телефон:		факс		

Сайт/
Электронная почта:		
Прошу принять решение о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия:
Наименование и категория историко-культурного значения объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации (далее – реестр), или наименование выявленного объекта культурного наследия:
	
Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия, включенного в реестр, или выявленного объекта культурного наследия:
	
(субъект Российской Федерации)
	
(населенный пункт)
улица		д.		корп./стр.		офис/кв.		
Виды и наименования работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в реестр, или выявленного объекта культурного наследия, предполагаемые к проведению:
	
Сведения о собственнике либо ином законном владельце объекта культурного наследия, включенного в реестр, или выявленного объекта культурного наследия:
Собственник (иной законный владелец):
	
(наименование юридического лица с указанием его  организационно-правовой формы; фамилия, имя, отчество (при наличии) – для 
физического лица)
Адрес места нахождения:
	
(субъект Российской Федерации)
	
(населенный пункт)
улица		д.		корп./стр.		офис/кв.		
Сведения о документах-основаниях возникновения права собственности (законного владения) на объект культурного наследия, включенный в реестр, или выявленный объект культурного наследия:
Вид права		

Вид документа		

Кадастровый номер
(или условный номер)		

Дата выдачи		
Номер государственной
регистрации права		

Ответственный представитель:		
(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Контактный телефон:
(включая код населенного пункта)		
Адрес электронной почты:		
Настоящим ходатайством подтверждаю, что принятие такого решения согласовано с собственником либо иным законным владельцем Объекта.
Прошу принятое решение (задание или письмо об отказе в выдаче задания на проведение работ по сохранению Объекта) нужное отметить – “V”):
	выдать лично на руки 	

	направить по почте	

	направить на электронный адрес	
Приложение:
	документ, подтверждающий полномочия лица, подписавшего	

	заявление о выдаче задания	на		л.	

(Должность)		(Подпись)	М.П.	(Ф.И.О. полностью)