______________________________________________________________________
               (наименование органа местного самоуправления
                 либо наименование должности руководителя)
______________________________________________________________________
                            (фамилия, инициалы)
от ___________________________________________________________________
                      (фамилия, имя, отчество заявителя)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
                   (должность и место работы заявителя)
Домашний адрес _______________________________________________________
______________________________________________________________________
Телефон ______________________________________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу  назначить  мне  пенсию  за выслугу лет в соответствии с решением Ивановской  городской  Думы от 28.05.2008 N 802 "Об утверждении Положения о пенсионном  обеспечении лиц, замещавших выборные муниципальные должности на постоянной  основе,  муниципальные  должности  муниципальной  службы города Иванова,   должности   членов  Избирательной  комиссии  города  Иванова  на постоянной (штатной) основе". 
   Страховую   пенсию  по  старости,  инвалидности  (нужное  подчеркнуть), назначенную  в соответствии с Федеральным законом от 28.12.2013 N 400-ФЗ "О страховых  пенсиях" (Федеральным законом от 17.12.2001 N 173-ФЗ "О трудовых пенсиях   в   Российской   Федерации"),   получаю  в  подразделении  отдела назначения, перерасчета и выплаты пенсий по ________________________ району Управления  Пенсионного  фонда  РФ  в  городских  округах  Иванове, Кохме и Ивановском      муниципальном      районе      Ивановской     области     с ________________________________.
   (срок назначения трудовой пенсии)
     При  изменении  размера  страховой пенсии  по  старости (инвалидности), поступлении  на оплачиваемую работу на государственную должность, должность государственной  гражданской  службы,  выборную  муниципальную должность на постоянной  основе,  муниципальную  должность муниципальной службы, а также должности  членов  Избирательной  комиссии  города  Иванова  на  постоянной (штатной) основе, обязуюсь в пятидневный срок сообщить об этом в управление социальной защиты населения Администрации города Иванова.

"____" ______________ 20____ г.                    ________________________
                                                                                    (подпись заявителя)