Председателю комиссии по установлению стажа муниципальной службы и определению размеров выплат и надбавок за выслугу лет муниципальным служащим города Иванова,
первому заместителю главы Администрации города  Иванова 
Е.С. Малковой
_________________________________________________
                                                       (должность)
_________________________________________________
                                                          (Ф.И.О.)

заявление.

Прошу Вас зачесть в стаж муниципальной службы трудовую деятельность (место работы) в должности (должность) с (период работы), так как опыт и знания, приобретённые мною в данный период работы необходимы мне для выполнения должностных обязанностей на занимаемой мною должности. Копию трудовой книжки на (кол-во) листах прилагаю. 
(приложить должностную инструкцию, должности указанной в заявлении, либо прописать в заявление должностные обязанности)

Дата, подпись

Справка о периодах замещения должностей, 
включаемых в стаж муниципальной службы для установления ежемесячной надбавки за выслугу лет на муниципальной службе

 	Выдана_______________, замещающему должность__________________, 
                                (фамилия, имя, отчество)                                                                  (наименование должности)
о том, что следующие периоды замещения им должностей включаются в стаж муниципальной службы для установления ежемесячной надбавки за выслугу лет на муниципальной службе в соответствии с частью шестой статьи 6 Закона Ивановской области от 23.06.2008 № 72-ОЗ «О муниципальной службе в Ивановской области»*:
№
п/п	№ записи 
в трудовой книжке	Дата начала и окончания замещения должности	Наименование организации,
должность	Продолжительность 
муниципальной службы 
в календарном исчислении	
		год	месяц	число		лет	месяцев	дней	

									

									

Итого				
         Должность руководителя структурного подразделения
Администрации города Иванова, наделенного правами
юридического лица / Начальник управления муници-
пальной службы и кадров Администрации города 
Иванова                                                                                  _____________   Ф.И.О. 
                                                                                                                                                 (подпись)     
                                                                                                                               Дата выдачи     М.П.
* В случае принятия решения руководителем структурного подразделения Администрации города Иванова, наделенного правами юридического лица, о включении в стаж муниципальной службы периодов замещения отдельных должностей руководителей и специалистов на предприятиях, в учреждениях и организациях, опыт и знание работы в которых необходимы муниципальному служащему для выполнения должностных обязанностей в соответствии с должностной инструкцией, необходимо приложить копию правового акта, подтверждающего указанное решение