Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача акта приемочной комиссии,
подтверждающего завершение переустройства
и (или) перепланировки
переводимого помещения"

                                     В Администрацию города Иванова
                                     от __________________________________,
                                               (указывается Ф.И.О.)
                                         собственника/нанимателя жилого
                                      помещения, расположенного по адресу:
                                     ______________________________________
                                     (указываются город, улица, номер дома,
                                     ______________________________________
                                           квартиры, комнаты, телефон)

                                 Заявление

    Прошу принять в эксплуатацию нежилое (жилое) помещение N_______________
по адресу: ________________________________________________________________
для использования в качестве ______________________________________________
по итогам его переустройства и (или) перепланировки.
    Приложения:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
6. ________________________________________________________________________
7. ________________________________________________________________________
8. ________________________________________________________________________
9. ________________________________________________________________________
10. _______________________________________________________________________

"____" ________________ 20___ г.       ____________________________________
                                         (подпись Заявителя и расшифровка)