В Администрацию города Иванова
от ___________________________________,
                   (указывается Ф.И.О.)
собственника/нанимателя помещения, 
расположенного по адресу:
_______________________________________
(указываются город, улица, номер дома,
квартиры, комнаты, помещения, телефон)
_______________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять в эксплуатацию переустроенное и (или) перепланированное помещение в многоквартирном доме, расположенное по адресу: _________________________________________
____________________________________________________________________________________.
(указываются город, улица, номер дома, квартиры, комнаты, помещения)
Приложения:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________

«____» ________________ 20___ г.        ___________________________________».
                                                                            (подпись Заявителя и расшифровка)