Приложение № 1
к Регламенту

          Реквизиты заявителя
(наименование, адрес (местонахождение)
- для юридических лиц, Ф.И.О., адрес
места жительства - для индивидуальных
предпринимателей и физических лиц)
Исх. от _____________________ N ________________
поступило в Управление благоустройства 
Администрации города Иванова
дата __________________ N ______________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение специального разрешения на движение
по автомобильным дорогам тяжеловесного
и (или) крупногабаритного транспортного средства

Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства	

ИНН, ОГРН/ОГРНИП владельца транспортного средства <*>		
Маршрут движения	
	
Вид перевозки (международная, межрегиональная, местная)		
На срок	с		по		
На количество поездок		
Характеристика груза:	Делимый	да	нет	
Наименование <**>	Габариты	Масса	
			
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)))	
	
Параметры транспортного средства (автопоезда)	
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)		Масса тягача (т)	Масса прицепа (полуприцепа) (т)	
				
Расстояния между осями		
Нагрузки на оси (т)		
Габариты транспортного средства (автопоезда):	
Длина (м)	Ширина (м)	Высота (м)	Минимальный радиус поворота с грузом (м)	
				
Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия)		
Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час)		
Банковские реквизиты		
	
Оплату гарантируем	
			
(должность)	(подпись)	(фамилия)	

----------------------------
<*> Для российских владельцев транспортных средств.
<**> В графе указываются полное наименование груза, основные характеристики, марка, модель, описание индивидуальной и транспортной тары (способ крепления).