Форма
заявления о предоставлении жилого помещения
специализированного жилищного фонда

                           		 Главе города Иванова
                            				  от _____________________________________________,
                                   						 (фамилия, имя, отчество полностью)
                            				  проживающего по адресу: _________________________
                            			               _______________________________________________,
                           				  тел. ___________________________________________,
                            				  паспорт ________________________________________
                                        					(серия, номер, кем и когда выдан)
                            				  ________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить мне и членам моей семьи служебное (маневренное) жилое помещение специализированного жилищного фонда.

    	Состав семьи ____ человек(а).

    	К заявлению прилагаю документы:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Я и все дееспособные члены моей семьи при рассмотрении настоящего заявления даем согласие на обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование) принадлежащих нам персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» и проверку представленных нами сведений.
Об ответственности и последствиях за предоставление заведомо ложных документов и сведений, послуживших основанием для принятия решения о предоставлении жилого помещения специализированного жилищного фонда, уведомлены.

    Подписи совершеннолетних членов семьи:
    __________________ / __________________________________________________
    __________________ / __________________________________________________
    __________________ / __________________________________________________
    __________________ / __________________________________________________

«____» _________ 20___ г.                                   Подпись заявителя ____________/________________».