Приложение
к Регламенту

в Комитет по экологии
Администрации города Иванова
от _________________________
____________________________
____________________________
____________________________
____________________________
(ФИО заявителя/реквизиты юридического лица, домашний адрес/юридический адрес,
телефон, адрес электронной почты)

Заявление 
на отлов и содержание безнадзорного животного на территории города Иванова

Прошу произвести отлов безнадзорного животного, обитающего на территории города Иванова по адресу: ____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Описание животного: прилагается/не прилагается (нужное подчеркнуть).
Фото- и видеоматериалы: прилагаются/не прилагаются (нужное подчеркнуть).

Приложение: на _____ листах.

__________________ (______________________)
              подпись                         расшифровка подписи

«___» ________ 20__ г.».