Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление освободившихся жилых помещений
в коммунальной квартире проживающим
в этой квартире нанимателям и (или) собственникам"

                                 Главе города Иванова
                                 от ______________________________________,
                                       (фамилия, имя, отчество полностью)
                                 проживающего по адресу: __________________
                                  ________________________________________,
                                 паспорт __________________________________
                                         (серия, номер, кем и когда выдан)
                                  ________________________________________,
                                 тел. _____________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу  предоставить  освободившееся  жилое  помещение, расположенное по
адресу: _______________________________,  общей  площадью ________ кв. м,
жилой площадью __________ кв. м, в соответствии с ч. _____ ст. 59 ЖК РФ, по
договору социального найма, купли-продажи (нужное подчеркнуть).
Состав моей семьи - ______ человек(а):
1. Заявитель ______________________________________________________________
                      (ФИО полностью, число, месяц, год рождения)
2. Супруг(а) ______________________________________________________________
                      (ФИО полностью, число, месяц, год рождения)
3. ________________________________________________________________________
      (родственные отношения, ФИО полностью, число, месяц, год рождения)
    К заявлению прилагаю документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Я, __________________________________________, и все дееспособные члены
моей семьи при рассмотрении настоящего заявления даем согласие на обработку
(включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,
изменение),   использование)   принадлежащих   нам  персональных  данных  в
соответствии  с  Федеральным  законом  Российской  Федерации  от 08.07.2006
N 152-ФЗ "О персональных данных" и проверку представленных нами сведений.
    Об  ответственности  и  последствиях  за предоставление заведомо ложных
документов  и  сведений,  послуживших  основанием  для  принятия  решения о
предоставлении  освободившегося  жилого  помещения в коммунальной квартире,
уведомлены.

Подписи всех дееспособных членов семьи:
__________________/__________________________
__________________/__________________________
__________________/__________________________
__________________/__________________________

"____" __________ 20___ г. Подпись заявителя ______________/_____________