Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием документов для рассмотрения вопроса
о назначении пенсии за выслугу лет лицам,
замещавшим выборные муниципальные должности
на постоянной основе, муниципальные должности
муниципальной службы города Иванова и должности
членов Избирательной комиссии города Иванова
на постоянной (штатной) основе"

СПРАВКА

Выдана ____________________________________________________________ в том, что ее (его) заработок за последние 12 месяцев замещения выборной муниципальной должности на постоянной основе, муниципальной должности муниципальной службы города Иванова и должности членов Избирательной комиссии города Иванова на постоянной (штатной) основе, предшествующих дню ее прекращения либо дню достижения возраста, дающего право на страховую пенсию по старости (по инвалидности) (дававшего право на трудовую  пенсию  по  старости в соответствии с Федеральным законом от 17.12.2001 №173-ФЗ «О трудовых пенсиях в Российской Федерации»), составил:
Сумма заработка:
- для лиц, замещавших выборные муниципальные должности на постоянной основе;
- для лиц, замещавших муниципальные должности муниципальной службы города Иванова;
- для лиц, замещавших должности членов Избирательной комиссии города Иванова на постоянной (штатной) основе:
1) оклад денежного содержания;
2) ежемесячная надбавка к должностному окладу за выслугу лет на муниципальной службе;
3) ежемесячная надбавка к должностному окладу за особые условия муниципальной службы;
4) ежемесячная процентная надбавка к должностному окладу за работу со сведениями, составляющими государственную тайну;
         5) ежемесячное денежное поощрение;
         6) премии за выполнение особо важных и сложных заданий.

  Месяцы  	         Год _______          
(сумма заработка в руб., коп.)	          Год ______           
(сумма заработка  в руб., коп.)	
Январь    			
Февраль   			
Март      			
Апрель    			
Май       			
Июнь      			
Июль      			
Август    			
Сентябрь  			
Октябрь   			
Ноябрь    			
Декабрь   			
Итого:    			

Средний месячный заработок ________________________ руб. _____ коп.

Основание выдачи справки __________________________________________
                                                    (лицевые счета, платежные ведомости и др.)

Руководитель              _________________       _____________________
                                           (подпись)                      (инициалы, фамилия)

Главный бухгалтер     _________________       _____________________
                                           (подпись)                      (инициалы, фамилия)

Дата выдачи __________________                  Место для печати