Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений, постановка на учет
и зачисление детей в образовательные учреждения
города Иванова, реализующие образовательную
программу дошкольного образования"

                                 Руководителю
                                 __________________________________________
                                 (наименование образовательного учреждения,
                                   реализующего образовательную программу
                                          дошкольного образования)
                                 __________________________________________
                                             (ФИО руководителя)
                                 от
                                 __________________________________________
                                               (ФИО заявителя)
                                 Документ, удостоверяющий личность:
                                 __________________________________________
                                   (наименование документа, серия, номер,
                                            кем и когда выдан)
                                 __________________________________________
                                 __________________________________________

                          Заявление о зачислении

Прошу зачислить моего ребенка
__________________________________________________________________________,
                               (ФИО ребенка)
родившегося
__________________________________________________________________________,
                      (дата и место рождения ребенка)
в
___________________________________________________________________________
          (наименование образовательного учреждения, реализующего
            образовательную программу дошкольного образования)
Серия и номер свидетельства
о рождении ________________________________________________________________
Адрес места жительства
ребенка: __________________________________________________________________
ФИО матери
___________________________________________________________________________
Адрес места
жительства ________________________________________________________________
Телефон, e-mail
___________________________________________________________________________
ФИО отца
___________________________________________________________________________
Адрес места
жительства ________________________________________________________________
Телефон, e-mail
___________________________________________________________________________

Перечень прилагаемых документов:
    1) копия свидетельства о рождении ребенка;
    2) копия документа, удостоверяющего личность заявителя;
    3) медицинское заключение о состоянии здоровья ребенка;
    4)  копия  свидетельства  о  регистрации ребенка по месту жительства/по
месту пребывания;
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

"___" ______________ 20___ г.                         _____________________
                                                       (подпись заявителя)

С   уставом   учреждения,   лицензией   на   осуществление  образовательной
деятельности, с образовательными программами учреждения ознакомлен.

                                        __________________/________________
                                        (подпись заявителя) (ФИО заявителя)