Приложение № 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
«Выдача справки о наличии в жилом помещении 
печного отопления и (или) о наличии 
на территории домовладения бани»

ФОРМА
заявления о выдаче справки о наличии в жилом помещении печного отопления
 и (или) о наличии на территории домовладения бани

В управление жилищной политики и ипотечного кредитования Администрации города Иванова
от _____________________________________,
(указывается Ф.И.О., паспортные данные)
_______________________________________________

_______________________________________________,
являющегося собственником (нанимателем)
(нужное подчеркнуть)
жилого помещения (домовладения), 
(нужное подчеркнуть)
расположенного по адресу:
_____________________________________,
(указываются город, улица, номер дома, квартиры)

тел.__________________________________________

Заявление

Прошу выдать справку о наличии в жилом помещении печного отопления и (или) 
о наличии на территории домовладения бани.
(нужное подчеркнуть)
 Жилое помещение (домовладение) расположено по адресу: ___________________________
                                      (нужное подчеркнуть)
____________________________________________________________________________________.

К заявлению прилагаются следующие документы:
1. ___________________________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________________________________
3. ___________________________________________________________________________________
4. ___________________________________________________________________________________
5. ___________________________________________________________________________________

«____» ________________ 20___ г. ______________________________________________________
                                                                       (подпись заявителя и расшифровка)