Приложение № 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
«Выдача решения о согласовании или об отказе
 в согласовании переустройства и (или) перепланировки
 помещения в многоквартирном доме»

                                             						В Администрацию города Иванова

ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласовании самовольно произведенного переустройства
и (или) перепланировки жилого помещения в многоквартирном доме

от __________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого помещения в многоквартирном доме, 
либо собственники жилого помещения в многоквартирном доме, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

Примечание. Для  физических  лиц  указываются:  фамилия,  имя,  отчество, реквизиты документа, 
удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда  выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.
Для    юридических    лиц    указываются:   наименование,   организационно-правовая
форма,   адрес   места  нахождения,   номер   телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия, прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: __________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
              (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное образование,
                      поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира, комната, подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения в многоквартирном доме: _______________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Прошу согласовать самовольно произведенное ____________________________________________
                                                                                                                     (переустройство, перепланировку, 
                                                                                                    переустройство и перепланировку – нужное указать)
жилого помещения в многоквартирном доме, занимаемого на основании ______________________
____________________________________________________________________________________,
                                         (права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения в многоквартирном доме.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих  совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения в многоквартирном доме по договору социального найма от «___» _____________ _______ г. № ____________:
_____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
                                   (фамилия, имя, отчество, документ, удостоверяющий личность:
                                                серия, номер, кем и когда выдан, подпись)  

Отметка о нотариальном заверении подписей лиц <*>.
    
<*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется  оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально.

К заявлению прилагаются следующие документы:
1. ___________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________ на ________листах;
(указывается вид и реквизиты правоустанавливающих документов на самовольно переустроенное и (или) перепланированное жилое помещение в многоквартирном доме с отметкой - подлинник или нотариально заверенная копия)
2. проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения в многоквартирном доме с обязательным приложением плана с экспликацией помещения до и после переустройства и (или) перепланировки на _____ листах;
3. технический паспорт самовольно переустроенного и (или) перепланированного жилого помещения в многоквартирном доме (по факту) на _____ листах;
4. документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения в многоквартирном доме (при необходимости), на ___ листах; 
5. заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости сохранения самовольно произведенного переустройства и (или) перепланировки жилого помещения в многоквартирном доме (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на ____ листах;
6. протокол общего собрания собственников помещений в многоквартирном доме о согласии всех собственников помещений в многоквартирном доме на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения в многоквартирном доме (представляется в случае, если самовольное переустройство и (или) перепланировка жилого помещения в многоквартирном доме были произведены с присоединением к данному жилому помещению части общего имущества в многоквартирном доме) на ____ листах;
7. иные документы: ___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(доверенности, выписки из уставов, техническое заключение проектной организации о соответствии фактически произведенных работ требованиям строительных норм и правил, выкопировка с экспликацией помещения до и после перепланировки и (или) переустройства, документы, подтверждающие рассмотрение органом государственной жилищной инспекции факта административного правонарушения и привлечения к ответственности лица,  выполнившего самовольное переустройство и (или) перепланировку (протокол об административном правонарушении, постановление по делу об административном правонарушении, квитанции об оплате штрафа и др.)

Подписи лиц, подавших заявление <*>:
«___» ___________ 20__ г. ___________________ ___________________________________
                    (дата)                              (подпись заявителя)          (расшифровка подписи заявителя)
«___» ___________ 20__ г. ___________________ ___________________________________
                    (дата)                              (подпись заявителя)          (расшифровка подписи заявителя)
 «___» ___________ 20__ г. ___________________ ___________________________________
                    (дата)                              (подпись заявителя)          (расшифровка подписи заявителя)

<*> При пользовании жилым помещением в многоквартирном доме на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, при пользовании жилым помещением в многоквартирном доме на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением в многоквартирном доме на праве собственности - собственником (собственниками).

Следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление:

Документы представлены на приеме «_____»  __________ 20__ г.

Входящий номер регистрации заявления ____________________
Выдана расписка в получении документов
Расписку получил «_____»  __________ 20__ г.

________________________________________
                          (подпись заявителя)	

________________________________________                      
  (должность, Ф.И.О., подпись должностного лица,                                          
                принявшего заявление)

			Отметка об уведомлении: М.П.
                                                                                        
                                                                                        _________________________________________
                                                                                                                                 (должность, подпись, расшифровка
                                                                                                                            подписи представителя ЖРЭУ, ТСЖ и др.