ОБРАЗЕЦ

В Администрацию города Иванова
от __СЕМЕНОВА О.Н.___________,
                   (указывается Ф.И.О.)
собственника/нанимателя помещения, 
расположенного по адресу:
г. ИВАНОВО, УЛ. 2-Я НАГОРНАЯ, 
Д.2, КВ. 5
(указываются город, улица, номер дома,
квартиры, комнаты, помещения, телефон)
_________8-905-106-85-20___________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять в эксплуатацию переустроенное и (или) перепланированное помещение 
в многоквартирном доме, расположенное по адресу: г. ИВАНОВО, УЛ. 2-Я НАГОРНАЯ, 
Д.2, КВ. 5_______________________________________________________________
(указываются город, улица, номер дома, квартиры, комнаты, помещения)
Приложения:
1. АКТЫ – 3 ЛИСТА__________________________________________________________
2. ТЕХНИЧЕСКИЙ ПАСПОРТ НА ЖИЛОЕ ПОМЕЩЕНИЕ – 6 ЛИСТОВ__________
3. ТЕХНИЧЕСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПРОЕКТНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ – 2 ЛИСТА_____
4. АКТ ПРИЕМКИ ГАЗОРАСПРЕДЕЛИТЕЛЬНОЙ СЕСТЕМЫ – 1 ЛИСТ__________
5. ___________________________________________________________________________

«____» ________________ 20___ г.        ___________________________________».
                                                                            (подпись Заявителя и расшифровка)