ОБРАЗЕЦ
Приложение 
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
«Выплата или отказ в выплате денежной компенсации за наем (поднаем) жилых помещений собственникам 
(нанимателям) жилых помещений в многоквартирных домах, признанных аварийными»

В Администрацию города Иванова

Заявление 

Прошу мне                                Иванову Ивану Ивановичу, 01.01.1960                                          , 
                                                          (ФИО, дата рождения)
паспорт: серия 2400 № 111222, выданный Отделом внутренних дел Октябрьского района города Иванова  ____________________________________________________ "11" 11 2011 г.,   
как собственнику (нанимателю) аварийного жилого помещения, расположенного по адресу:
                (нужное подчеркнуть)
                     г. Иваново, ул. Ивановская, д. 100, кв. 1                                                                      ,
                                                                                                                          
выплатить денежную компенсацию в размере     8 600,00    руб. за наем (поднаем) жилого помещения, расположенного по адресу:
                   г. Иваново, ул. Ярославская, д. 60, кв.5_____________________________________    
за период с 01.07.2017  по  31.07.2017.  
К заявлению прилагаются следующие документы:
Копия паспорта Иванова И.И.  _____________________________________________________
Копия договора социального найма аварийного жилого помещения от 01.03.2014 __________
Справка об отсутствии в собственности Иванова И.И. объектов недвижимого имущества 
на территории городского округа Иваново____________________________________________
Договор/копия договора найма жилого помещения от 01.07.2017________________________ Расписка, подтверждающая расходы на оплату стоимости найма жилого помещения 
за июль 2017 года_____________________________________________________________  Реквизиты счета_________________________________________________________________
Заявление о согласии на обработку персональных данных Иванова И.И.________________
Заявление о согласии на обработку персональных данных Владимирова В.В. (наймодателя)___________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
   Заявление  и  прилагаемые  документы приняты
"____" ___________ 20___ г.

_____________________________________    _______________  _________________________
          (должность лица, принявшего заявление)                         (подпись)                       (расшифровка подписи)