ОБРАЗЕЦ
                                         В Администрацию города Иванова
ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласовании самовольно произведенного переустройства
и (или) перепланировки жилого помещения в многоквартирном доме

От    Иванова Ивана Ивановича, паспорт 24 00 110120 выдан ОУФМС России по Ивановской области в Ленинском районе г. Иваново, проживающего по адресу: г. Иваново, ул. Лежневская, д.1, кв. 100, тел. 8 900 769 00 02_______________________________________________________
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого помещения в многоквартирном доме, либо собственники жилого помещения в многоквартирном доме, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Примечание. Для физических лиц  указываются:  ФИО,  реквизиты  документа, удостоверяющего  личность  (серия,  номер,  кем  и  когда  выдан),  место жительства, № телефона; для представителя физического лица указываются: ФИО  представителя,  реквизиты  доверенности,  которая     прилагается к заявлению. Для юридических лиц указываются: наименование,
организационно-правовая форма, адрес  места нахождения,  №  телефона,  ФИО лица,  уполномоченного  представлять  интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти   правомочия, прилагаемого к заявлению                                                 	

Место нахождения жилого помещения      Ивановская область, г. Иваново, ул. Лежневская, д. 1, кВ. 100, подъезд 4, этаж 6___________________________________________________________
(указывается полный адрес: субъект РФ, муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира, комната,
подъезд, этаж)
Собственник жилого помещения     Иванов Иван Иванович________________________________
Прошу согласовать самовольно произведенные      перепланировку и переустройство_______
                                                                                 (переустройство, перепланировку, переустройство
                                                                           и перепланировку - нужное указать)
жилого помещения, занимаемого на основании     права собственности______________________
(права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)
согласно  прилагаемому  проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения в многоквартирном доме.

Согласие   на   переустройство   и  (или)  перепланировку  получено  от совместно  проживающих  совершеннолетних  членов  семьи  нанимателя  жилого помещения в многоквартирном доме по договору социального найма от _____________ г. № ____________;
__________________________________________________________________________________
(ФИО)
__________________________________________________________________________________
(документ, удостоверяющий личность: серия, номер, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________________________________________________________________
(подпись)
Отметка о нотариальном заверении подписей лиц <*>
    --------------------------------
    <*>  Подписи  ставятся  в  присутствии  должностного лица, принимающего документы.  В  ином  случае  представляется  оформленное  в письменном виде согласие  члена  семьи, заверенное нотариально.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1.     свидетельство о государственной регистрации права собственности – копия, договор купли-продажи квартиры – копия____________________________________________________
(указываются вид и реквизиты правоустанавливающих документов на переустроенное и (или) перепланированное 
жилое помещение
__________________________________________________________________________________;
с отметкой - подлинник или нотариально заверенная копия)
2.  проект  (проектная  документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения в многоквартирном доме с обязательным приложением плана с экспликацией помещения до и после переустройства и (или) перепланировки на _18_ листах;
3.    технический    паспорт    самовольно    переустроенного    и    (или) перепланированного жилого помещения в многоквартирном доме (по факту) на  6  листах;
4.  документы,  подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя  на переустройство и  (или) перепланировку жилого помещения (при необходимости), на  -  листах;
5.  заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости   проведения  переустройства  и  (или)  перепланировки  жилого помещения в многоквартирном доме  (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором   оно  находится,  является  памятником  архитектуры,  истории  или культуры) на  -  листах;;
6. протокол общего собрания собственников помещений в многоквартирном доме о согласии всех собственников помещений в многоквартирном доме на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения в многоквартирном доме, предусмотренном частью 2 статьи 40 Жилищного кодекса Российской Федерации (если самовольное переустройство и (или) перепланировка жилого помещения в многоквартирном доме были произведены с присоединением к данному жилому помещению части общего имущества в многоквартирном доме) на __-___ листах; 
7. иные документы: выкопировка  с экспликацией помещения до и после перепланировки и (или) переустройства на _4_ листах; документы, подтверждающие рассмотрение органом государственной жилищной инспекции   факта   административного   правонарушения   и   привлечения  к ответственности  лица,  выполнившего  самовольное  переустройство  и  (или) перепланировку  (протокол об административном правонарушении, постановление по  делу  об административном  правонарушении, квитанции об оплате штрафа), на  3  листах; техническое заключение проектной организации о соответствии фактически произведенных работ требованиям строительных норм и правил на _2_ листах

Подписи лиц, подавших заявление <*>:
11 января            20 19 г. ________Иванов_________________________Иванов И.И.
      (дата)              		(подпись Заявителя)        (расшифровка подписи)
______________ 20___ г. ___________________________________________________
      (дата)              		(подпись Заявителя)        (расшифровка подписи)
______________ 20___ г. ___________________________________________________
      (дата)              		(подпись Заявителя)        (расшифровка подписи)
______________ 20___ г. ___________________________________________________
      (дата)              		(подпись Заявителя)        (расшифровка подписи)
    --------------------------------
    <*>  При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, при пользовании жилым помещением на   основании   договора  аренды  -  арендатором,  при  пользовании  жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

Следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление:
Документы представлены на приеме _____________________ 20___ г.
Входящий номер регистрации заявления __________________________
Выдана расписка в получении документов
Расписку получил _____________________ 20___ г.

                                                                                        Отметка об уведомлении:    М.П.
_________________________________________  _____________________________________
        (подпись и расшифровка подписи Заявителя)		    (должность, подпись, расшифровка
                                    	подписи представителя ЖРЭУ, ТСЖ   и др.)
_____________________________________                               
          (должность, Ф.И.О. должностного лица,                     		                 
                          принявшего заявление)