ОБРАЗЕЦ

УТВЕРЖДЕН:
                                      					приказом начальника управления
                                      					жилищной политики и ипотечного
                                     					кредитования Администрации 
города Иванова
                                     				            «___» ______________________ 20___ г.

А К Т
о приемке в эксплуатацию переустроенного
и (или) перепланированного помещения в многоквартирном доме

№ ______________                                                                           «___» __________________ 20___ г.

Приемочная комиссия, назначенная приказом от ______________ № ________ начальника управления жилищной политики и ипотечного кредитования Администрации города Иванова, 
в составе:
председателя комиссии: _______________________________________________________________
и членов комиссии:
- представителя управления архитектуры и градостроительства Администрации города Иванова: _____________________________________________________________________________________
- представителя проектной организации, разработавшей техническое заключение:
ООО «ПРОЕКТНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ», главный инженер проекта Козлов И.А.
- представителя управляющей организации, обслуживающей многоквартирный дом: 
ООО «ДОМ», инженер Иванов И.И.______________________________________________

- представителей иных организаций (по согласованию): 
_____________________________________________________________________________________
установила следующее:
1. Переустройство/перепланировка/ квартиры (помещения) № ____255_____ в доме № __3______ 
             (ненужное зачеркнуть)                        (нужное подчеркнуть)   
по улице__________Куконковых__________ г. Иваново произведено на основании решения Администрации города Иванова от ____01.07.2019_____№ ____199____ «О согласовании переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме».
2. Переустройство и (или) перепланировка помещения в многоквартирном доме выполнены 
в соответствии с проектом, разработанным________________________________________________
____________________ ООО «ПРОЕКТНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ»_____________________.
                                                                               (наименование организации)
3. Решение приемочной комиссии:
предъявленное к приемке помещение считать принятым в эксплуатацию.

Председатель комиссии: _______________________________________________________________
Члены комиссии: 
	1. ___________________________________________________________________
                	       2. ___________________________________________________________________
                               3. ___________________________________________________________________
                               4. __________________________________________________________________».