Квалификационный лист муниципального служащего

1. Фамилия, имя, отчество ______________________________________________________________
2. Год, число и месяц рождения _________________________________________________________
3. Сведения о профессиональном образовании, наличии ученой степени, ученого звания, дополнительном профессиональном образовании
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(когда и какую образовательную организацию окончил, специальность
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
или направление подготовки, квалификация, ученая степень, ученое звание)
4. Сведения о дополнительном профессиональном образовании
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(документы о квалификации, подтверждающие повышение или присвоение квалификации по результатам дополнительного профессионального образования (удостоверение о повышении квалификации, диплом о профессиональной переподготовке))
5. Замещаемая должность муниципальной службы на день проведения квалификационного экзамена и дата назначения на эту должность _____________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
6. Стаж муниципальной службы (в том числе стаж замещения муниципальных должностей) _____________________________________________________________________________________
7. Общий трудовой стаж _______________________________________________________________
8. Классный чин муниципального служащего _____________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(наименование классного чина и дата его присвоения)
9. Вопросы к муниципальному служащему и краткие ответы на них___________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
10. Замечания и предложения, высказанные квалификационной комиссией
_____________________________________________________________________________________
11. Предложения, высказанные муниципальным служащим
_____________________________________________________________________________________
12. Оценка знаний, навыков и умений (профессионального  уровня) муниципального служащего по результатам квалификационного экзамена______________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(признать, что муниципальный служащий сдал квалификационный экзамен,
и рекомендовать его для присвоения классного чина; признать,
что муниципальный служащий не сдал квалификационный экзамен)
13. Количественный состав квалификационной комиссии ___________________________________
На заседании присутствовало ___________________ членов квалификационной комиссии.
Количество голосов за ________, против ________
14. Примечания ______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Председатель
квалификационной комиссии  ____________________           _________________________________
                                                                               (подпись)                                                 (расшифровка подписи)

Заместитель председателя
квалификационной комиссии  ____________________           _________________________________
                                                                              (подпись)                                                 (расшифровка подписи)

Секретарь
квалификационной комиссии  ____________________           _________________________________
                                                                               (подпись)                                                 (расшифровка подписи)

Члены
квалификационной комиссии  ____________________           _________________________________ 
                                                                               (подпись)                                                 (расшифровка подписи)

                                                    _____________________           ________________________________
                                                                               (подпись)                                                 (расшифровка подписи)

                                                    _____________________           ________________________________
                                                                               (подпись)                                                 (расшифровка подписи)

                                                    _____________________           ________________________________
                                                                               (подпись)                                                 (расшифровка подписи)

                                                    _____________________           ________________________________
                                                                               (подпись)                                                 (расшифровка подписи)

                                                    _____________________           ________________________________
                                                                               (подпись)                                                 (расшифровка подписи)

                                                    _____________________           ________________________________
                                                                               (подпись)                                                 (расшифровка подписи)

                                                    _____________________           ________________________________
                                                                               (подпись)                                                 (расшифровка подписи)

Дата проведения квалификационного экзамена ____________________________________________

С квалификационным листом ознакомился _______________________________________________
                                                                                                              (подпись муниципального служащего, дата)

М.П.