Начальнику управления архитектуры и градостроительства Администрации города Иванова
Ф.И.О.	
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче градостроительного плана земельного участка
в виде отдельного документа	
От ______Иванова Ивана Ивановича______________________________________________
__________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, паспортные данные/наименование юридического лица/данные об индивидуальном предпринимателе)
________________________________________________________________________________,
тел.: /___ Х-ХХХ-ХХ-ХХ___/ (далее - Заявитель).
Адрес Заявителя: __________ г. Иваново, ул. Смирнова д. 1           _______________________
_________________________________________________________________________________.
Прошу выдать градостроительный план земельного участка в соответствии с утвержденной формой.
Сведения о земельном участке:
1. Земельный участок имеет следующие адресные ориентиры: город Иваново,                                                 ул. Смирнова д. 1     ________________________________________________________________
(улица, дом либо иные адресные ориентиры, район)
2. Ограничения использования и обременения земельного участка:
___-_______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________ <*>.
3. Вид права, на котором используется земельный участок:
____собственность___________________________________________________________ <*>.
(собственность, аренда, постоянное (бессрочное) пользование и др.)
4. Реквизиты документа, удостоверяющего право, на котором Заявитель использует земельный участок: ____ свидетельство о государственной регистрации
_права 37-00 № 000 000         ________________________________________________ <*>.
(название, номер, дата выдачи, выдавший орган)
4.1. Реквизиты документа, утверждающего проект межевания территории и (или) схему расположения земельного участка на кадастровом плане территории ___________________________________________________________________________ <*>.
5. Площадь земельного участка __ХХХ_______________________________________ кв. м.
6. Кадастровый номер земельного участка: __37:24:ХХХХХХ:ХХ___________________ <*>.
7. Цель использования земельного участка  _индивидуальное жилищное строительство.
8. Градостроительный план земельного участка прошу:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
выдать на руки в управлении архитектуры и градостроительства/выдать на руки в многофункциональном центре/выдать в форме электронного документа, подписанного электронной подписью (выслать по e-mail)/выдать на руки при личной явке путем записи на электронный носитель заявителя (указать нужное)
9. К заявлению прилагаю:
-  копию паспорта_________________________________________________________;
- копию свидетельства о государственной регистрации_права_________________;
- ________________________________________________________________________;
- ________________________________________________________________________;
- ________________________________________________________________________.	
Подпись	Дата	

--------------------------------
<*> Сведения указываются по желанию Заявителя и с учетом пункта 1.1 статьи 57.3 Градостроительного кодекса Российской Федерации.