УТВЕРЖДЕН:
                                      					приказом начальника управления
                                      					жилищной политики и ипотечного
                                     					кредитования Администрации 
города Иванова
                                     				            «___» ______________________ 20___ г.

А К Т
о приемке в эксплуатацию самовольно переустроенного
и (или) перепланированного жилого помещения в многоквартирном доме

№ ______________                                                                             «___» _________________ 20___ г.

Приемочная комиссия, назначенная приказом от _____________ № ________ начальника управления жилищной политики и ипотечного кредитования Администрации города Иванова, 
в составе:
председателя комиссии: _______________________________________________________________
и членов комиссии:
- представителя управления архитектуры и градостроительства Администрации города Иванова:
_____________________________________________________________________________________
- представителя проектной организации, разработавшей техническое заключение:
_____________________________________________________________________________________
- представителя управляющей организации, обслуживающей многоквартирный дом: _____________________________________________________________________________________
- представителей иных организаций (по согласованию):
_____________________________________________________________________________________
установила следующее:
1. Переустройство /перепланировка/ квартиры № _____________ в доме № ______________ 
                 (ненужное зачеркнуть)                                                                   (нужное подчеркнуть)
по улице __________________________________ г. Иваново произведено на основании 
решения Администрации города Иванова от ___________________ № __________
«О согласовании самовольно произведенного переустройства и (или) перепланировки жилого помещения в многоквартирном доме».
2. Переустройство и (или) перепланировка выполнены в соответствии с проектом, разработанным
____________________________________________________________________________________.
                                                                  (наименование организации)
3. Решение приемочной комиссии:
предъявленное к приемке помещение считать принятым в эксплуатацию.

Председатель комиссии: ____________________________________________________

Члены комиссии:
                               1. _________________________________________________________
               	        2. _________________________________________________________
               	        3. _________________________________________________________
              	        4. _________________________________________________________».