Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на использование земель
или земельного участка, находящихся
в муниципальной собственности, а также
государственная собственность на которые
не разграничена, на территории
городского округа Иваново без предоставления
земельных участков и установления сервитутов
в целях, предусмотренных пунктом 1 статьи 39.34
Земельного кодекса Российской Федерации"

Форма заявления

В Администрацию города Иванова
от ________________________________________________________________________
(наименование, организационно-правовая форма юридического лица)
ИНН _________________________ ОГРН _________________________ _____________
Место нахождения: _________________________________________________________
Данные для связи с заявителем:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(указываются почтовый адрес и (или) адрес электронной почты, а также по желанию контактный телефон, факс)
или
от ________________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью заявителя и представителя заявителя)
Паспорт: серия ______________________________ номер _________________________
Кем выдан ________________________________________________________________
Когда выдан _______________________________________________________________
Место жительства: __________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Данные для связи с заявителем:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(указываются почтовый адрес и (или) адрес электронной почты, а также по желанию контактный телефон)	
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка, находящихся в муниципальной собственности, а также государственная собственность на которые не разграничена, на территории городского округа Иваново без предоставления земельных участков и установления сервитутов в целях, предусмотренных пунктом 1 статьи 39.34 Земельного кодекса Российской Федерации	
В соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 27.11.2014 N 1244 прошу выдать разрешение на использование земель/земельного участка/части земельного участка
(выбрать нужное)
в целях ___________________________________________________________________;
(указать предполагаемую цель использования земельных участков, или земель, или части земельного участка в соответствии с пунктом 1 статьи 39.34 Земельного кодекса Российской Федерации)
- площадь земельного участка - ___________ кв. м;
- адрес земельного участка (или при отсутствии адреса земельного участка иное описание местоположения земельного участка) - ________________________________;
- кадастровый номер земельного участка/кадастровые номера земельных участков (при наличии) - ____________________________________________________________;
- срок использования земельного участка/земель/части земельного участка (в пределах сроков, установленных пунктом 1 статьи 39.34 Земельного кодекса Российской Федерации) ____________________________________________________;
- информация о необходимости осуществления рубок деревьев, кустарников, расположенных в границах земельного участка, части земельного участка или земель из состава земель населенных пунктов, предоставленных для обеспечения обороны и безопасности, земель промышленности, энергетики, транспорта, связи, радиовещания, телевидения, информатики, земель для обеспечения космической деятельности, земель обороны, безопасности и земель иного специального назначения (за исключением земель, указанных в пункте 3 части 2 статьи 23 Лесного кодекса Российской Федерации), в отношении которых подано заявление <*>.
Надлежащее выполнение предусмотренных статьей 39.35 Земельного кодекса Российской Федерации обязанностей заявитель гарантирует.	
Документы, прилагаемые к заявлению:
1. ______________________________________________________________________
2. ______________________________________________________________________
3. ______________________________________________________________________	
Способ получения результата рассмотрения заявления (нужное подчеркнуть):
- выдать на руки в управлении архитектуры и градостроительства Администрации города Иванова:
а) на бумажном носителе;
б) в форме электронного документа, подписанного электронной подписью, путем записи при личной явке на электронный носитель заявителя;
- направить почтовым отправлением;
- направить в форме электронного документа, подписанного электронной подписью, на адрес электронной почты, указанный в заявлении.	
Выражаю свое согласие на то, что в случае если в течение трех рабочих дней со дня подписания Решения о выдаче разрешения или отказа в выдаче такого разрешения я не явлюсь за получением результата предоставления муниципальной услуги лично, он будет выслан мне почтой по адресу ___________________________________________.	
(дата)	(подпись)	(расшифровка подписи)	

--------------------------------
<*> - указывается в случае такой необходимости.