Приложение № 1
к Постановлению Администрации города Иванова
№________________от _______________________

Рекомендуемый образец
Реквизиты заявителя
(наименование, адрес (местонахождение) – для юридических лиц, фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес места жительства – для физических лиц и индивидуальных предпринимателей
Исх. от		№		
поступило в  

(наименование уполномоченного органа)
дата		№		
ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение специального разрешения на движение 
по автомобильным дорогам тяжеловесного и (или) 
крупногабаритного транспортного средства
Наименование – для юридических лиц; фамилия, имя, отчество (при наличии), данные документа, удостоверяющего личность – для физических лиц и индивидуальных предпринимателей, адрес, телефон и адрес электронной почты (при наличии) владельца транспортного средства	

ИНН, ОГРН/ОГРНИП владельца транспортного средства		
Маршрут движения	
	
Вид перевозки (межрегиональная, местная)		
На срок	с		по		
На количество поездок		
Характеристика груза (при наличии груза):	Делимый	да	нет	
Наименование 12	Габариты (м)	Масса (т)	
			
Длина свеса (м) (при наличии)		
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа), государственный регистрационный номер транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)	
	
Параметры транспортного средства (автопоезда)	
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)		Масса тягача (т)	Масса прицепа (полуприцепа) (т)	
				
Расстояния между осями (м)		
Нагрузки на оси (т)				
Габариты транспортного средства (автопоезда):	
Длина (м)	Ширина (м)	Высота (м)	Минимальный радиус поворота с грузом 
(м)	
				
Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия)		
Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час)		
Банковские реквизиты		
	
Оплату гарантируем	
			
(должность)	(подпись)	(Фамилия, имя, отчество (при 
наличии)	

Приложение № 2
к Постановлению Администрации города Иванова
№________________от _______________________

Рекомендуемый образец

                                   СХЕМА
           тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного
                           средства (автопоезда)

    Вид сбоку:

    Вид сзади:

_____________________________________ ____________________________
    (должность, Ф.И.О. заявителя)         (подпись заявителя)

                                                        М.П. (при наличии)