Заявление на установку и эксплуатацию рекламной конструкции 
на земельном участке, здании или ином недвижимом имуществе, находящемся в муниципальной собственности города Иванова, либо на земельном участке, государственная собственность на который не разграничена, находящемся в распоряжении органов местного самоуправления городского округа Иваново

Регистрационный № ____________________ Дата регистрации _______________________
Рекламораспространитель_______________________________________________________
             (полное наименование юридического лица, ФИО индивидуального предпринимателя)
ФИО руководителя____________________________________телефон__________________
Паспортные данные_______________________________________________________________________
Юридический адрес____________________________________________________________
Телефон______________________________________________________________________
Банковские реквизиты (ИНН) ___________________________________________________
Контактное лицо__________________________________ телефон ____________________

Сведения о месте установки рекламной конструкции 

Месторасположение ___________________________________________________________
Тип конструкции ______________________________________________________________
Освещенность __________ Рекламная зона ________________________________________
Размеры (длина, высота)_________Кол-во сторон______ Общая площадь _____________

___________________                   _____________________           ______________________
                 (должность)                                                    (подпись, дата)  м. п.                                                         (ФИО)