Приложение № 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
«Зачисление в лагеря военно-патриотической, 
творческой, лидерско-научной, 
спортивной направленности».

Председателю комитета молодежной политики,
физической культуры и спорта
Администрации города Иванова
 _________________________________________
(Ф.И.О. председателя Комитета)
_________________________________________
(ФИО родителя или иного законного   представителя несовершеннолетнего до 14 лет включительно)
Телефон для связи: ______________________
Паспортные данные Заявителя:
_________________________________________
(серия номер, кем и когда выдан)
Адрес: __________________________________
_________________________________________
Адрес электронной почты: __________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас зачислить моего ребенка _________________________________________
___________________________________________________________________________
(ФИО, дата рождения, место проживания)
в ________________________________________________________________________,
(наименование лагеря)
проводимый с _____________________ по ____________________________________.

"___" ___________ (дата)            ___________________
(подпись)