В Администрацию города Иванова
                  от ______________________________________________________
                              (наименование юридического лица)
                  ИНН ____________________ ЕГРЮЛ __________________________
                  Адрес: __________________________________________________
                  _________________________________________________________
                                             Данные для связи с заявителем:
                  _________________________________________________________
                  _________________________________________________________
                  _________________________________________________________
                    (указываются почтовый адрес и (или) адрес электронной
                         почты, а также по желанию контактный телефон)
                                                                        или
                  от ______________________________________________________
                     (Ф.И.О. полностью заявителя и представителя заявителя)
                  Паспорт: серия ___________________ номер ________________
                  Кем выдан _______________________________________________
                  Когда выдан _____________________________________________
                  Почтовый адрес: _________________________________________
                  _________________________________________________________
                                             Данные для связи с заявителем:
                  _________________________________________________________
                  _________________________________________________________
                  _________________________________________________________
                    (указываются почтовый адрес и (или) адрес электронной
                        почты, а также по желанию контактный телефон)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    о выдаче разрешения на использование земель или земельных участков,
    находящихся в муниципальной собственности, а также государственная
 собственность на которые не разграничена, на территории городского округа
   Иваново без предоставления земельных участков и установления сервитутов
     в целях, предусмотренных пунктом 1 статьи 39.34 Земельного кодекса
                           Российской Федерации

    В  соответствии  с  постановлением  Правительства  Российской Федерации
от   27.11.2014   N   1244   прошу   выдать   разрешение   на использование
земель/земельного участка/части земельного участка
          (выбрать нужное)
в целях ___________________________________________________________________
             (указать предполагаемую цель использования земельных участков,
                  или земель, или части земельного участка в соответствии
          с пунктом 1 статьи 39.34 Земельного кодекса Российской Федерации)
    - площадь земельного участка - ___________ кв. м;
    -  адрес  земельного  участка  (или  при  отсутствии  адреса земельного
участка иное описание местоположения земельного участка) - _______________;
    -  кадастровый  номер  земельного  участка/кадастровые номера земельных
участков (при наличии) - _________________________________________________;
    -  срок   использования   земельного   участка/земель/части  земельного
участка (в пределах сроков, установленных пунктом 1 статьи 39.34 Земельного
кодекса Российской Федерации) _____________________________________________

    Документы, прилагаемые к заявлению:
    1. ____________________________________________________________________
    2. ____________________________________________________________________
    3. ____________________________________________________________________

    Способ выдачи документов (нужное отметить):
┌──┐       ┌──┐
│  │лично  │  │направление посредством почтового отправления с уведомлением
└──┘       └──┘

___________          _____________          __________________________
   (дата)              (подпись)               (расшифровка подписи)