Приложение № 1
к административному регламенту предоставления муниципальной услуги «Выдача (переоформление, продление срока действия, выдача дубликата) разрешения на право использования изображения 
герба города Иванова юридическими лицами и индивидуальными предпринимателями в коммерческих и иных целях»

_____________________________________________________________________________
(наименование органа местного самоуправления, выдавшего разрешение)

Разрешение
на использование изображения герба города Иванова 

Дата выдачи: «___»_____________ г.

Регистрационный номер: _________

В соответствии с постановлением Главы города Иванова от 25.07.2008  № 2434             «О порядке выдачи разрешения на использование изображения герба города Иванова юридическими лицами и индивидуальными предпринимателями»  на основании протокола заседания комиссии при Администрации города Иванова по выдаче разрешения на использование изображения герба города Иванова юридическими лицами и индивидуальными предпринимателями от «___»_________   № ____
1. Разрешить _____________________________________________________________________________
наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя, юридический адрес, дата выдачи,
_____________________________________________________________________________
серия, номер свидетельства о государственной регистрации
использовать изображение герба города Иванова.
2. Определить формы и виды использования изображения герба города Иванова:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
3. Срок действия разрешения.     
_______________________________________________________________________

_______________________                                                      ________________________
   (подпись уполномоченного лица)                                                                                   (расшифровка подписи)
                                                                      
                          М.П.