Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление сведений, содержащихся
в государственной информационной системе
обеспечения градостроительной деятельности"

	Начальнику управления архитектуры и градостроительства Администрации города Иванова
от __________________________________
____________________________________
(Ф.И.О. гражданина или наименование юридического лица)
____________________________________
____________________________________
(адрес места жительства или местонахождения)
____________________________________
____________________________________
(контактный телефон)	
Заявление
о возврате уплаченной суммы	
В связи с _______________________________________________________________ прошу вернуть денежные средства, внесенные в счет оплаты предоставления сведений, содержащихся в ГИСОГД, в сумме _____________________________ руб. (__________________________________________________________________ рублей)
сумма прописью
по следующим реквизитам:
Наименование получателя ___________________________________________________
Расчетный (лицевой) счет получателя _________________________________________
Банк получателя ___________________________________________________________
ИНН/КПП банка получателя _________________________________________________
БИК банка получателя ______________________________________________________
Кор. счет банка получателя __________________________________________________
Приложение:
1. Платежное поручение от "___" __________ 20__ г. N ________________________
2. Квитанция от "___" ____________ 20__ г. N _____________________	
Дата "___" ___________ 20__ г.	
Заявитель				
	фамилия, имя, отчество (для граждан); наименование, фамилия, имя, отчество, должность руководителя, печать (для юридических лиц)		подпись