ОБРАЗЕЦ
                	В Администрацию города Иванова

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переустройстве и (или) перепланировке нежилого помещения
 в многоквартирном доме

от _Иванова Ивана Ивановича, паспорт 2402 658921, выдан 01.02.2005, ОВД Октябрьского района г. Иванова, зарегистрированного по адресу: г. Иваново, 
пр. Ленина, д. 15, кв. 89, тел. 8-903-673-86-94__________________________________
__________________________________________________________________________
(указывается собственник нежилого помещения или уполномоченное им лицо либо собственники нежилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)
Примечание:	Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.
Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия, прилагаемого к заявлению.
	
Место нахождения нежилого помещения: _г. Иваново, ул. Кузнечная, д. 1, помещение 1001, подъезд 1, этаж 1___________________________________________
(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение, помещение, подъезд, этаж)

Собственник(и) нежилого помещения: Иванов Иван Иванович __________________
__________________________________________________________________________

Прошу разрешить _ переустройство и перепланировку _________________________
                         (переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку - нужное указать)
нежилого помещения согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки нежилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ: с «__»________ 20__ г. 
по «__» ________ 20__ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ: с _9-00_ час. до 13-00_ час. 
и с 15-00 час. до 19-00 час. в __будние____ дни.

Обязуюсь:
осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);
обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

К заявлению прилагаются следующие документы:
1.__Свидетельство о государственной регистрации права от 02.03.2002 - копия____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________ на ___1___ листах;
(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое и (или) перепланируемое нежилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)
2. проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки нежилого помещения на __25__ листах;
3. протокол общего собрания собственников помещений в многоквартирном доме 
о согласии всех собственников помещений в многоквартирном доме 
на переустройство и (или) перепланировку нежилого помещения (представляется 
в случае, если переустройство и (или) перепланировка нежилого помещения 
в многоквартирном доме невозможны без присоединения к данному помещению части общего имущества в многоквартирном доме);
4. поэтажный план с экспликацией переустраиваемого и (или) перепланируемого нежилого помещения на __2__ листах;
5. заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры 
о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки нежилого помещения (представляется в случаях, если такое нежилое помещение или дом, 
в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на ___-__ листах;
6. иные документы: __-_____________________________________________________
                                                                     (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление:
«___» ___________ 20__ г. ______________ ____ Иванов Иван Иванович ___________
                (дата)                                   (подпись заявителя)          (расшифровка подписи заявителя)
«___» ___________ 20__ г. ________________ ___________________________________
                (дата)                                  (подпись заявителя)          (расшифровка подписи заявителя)
«___» ___________ 20__ г. _______________ ___________________________________ 
                (дата)                                   (подпись заявителя)          (расшифровка подписи заявителя)

Следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление:

Документы представлены на приеме «_____»  __________ 20__ г.

Входящий номер регистрации заявления ____________________
Выдана расписка в получении документов
Расписку получил «_____»  __________ 20__ г.
________________________________________
         (подпись заявителя)	

________________________________________                      
(должность, Ф.И.О., подпись должностного лица,                                          
                принявшего заявление)
			Отметка об уведомлении: М.П.
                                                                  _________________________________________
                                                                                                          (должность, подпись, расшифровка
                                                                                                   подписи представителя ЖРЭУ, ТСЖ и др.)