ОБРАЗЕЦ

                                         В Администрацию города Иванова

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

От     Иванова Ивана Ивановича, паспорт 24 00 110120 выдан ОУФМС России по Ивановской области в Ленинском районе г. Иваново, проживающего по адресу: г. Иваново, ул. Лежневская, д.1, кв. 100, тел. 8 900 769 00 02
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого помещения, собственники жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Примечание. Для физических лиц  указываются:  ФИО,  реквизиты  документа, удостоверяющего  личность  (серия,  номер,  кем  и  когда  выдан),  место жительства, № телефона; для представителя физического  лица  указываются: ФИО   представителя,  реквизиты  доверенности,  которая   прилагается   к заявлению.    Для    юридических    лиц    указываются:     наименование,
организационно-правовая форма, адрес  местонахождения,  №  телефона,  ФИО лица,  уполномоченного  представлять  интересы   юридического   лица, с указанием   реквизитов   документа,   удостоверяющего   эти   правомочия, прилагаемого к заявлению                                                 	

Место нахождения жилого помещения      Ивановская область, г. Иваново, ул. Лежневская, д.1, кв. 100, подъезд 4, этаж 6_____________________________________________________________
(указывается полный адрес: субъект РФ, муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира, комната, подъезд, этаж)

Собственник жилого помещения     Иванов Иван Иванович_________________________________

Прошу разрешить____перепланировку и переустройство__________________________________
                                                         (переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку - нужное указать)
жилого помещения, занимаемого на основании     права собственности______________________                                               
                                                                         (права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)
согласно  прилагаемому  проекту  (проектной  документации) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.
Срок  производства  ремонтно-строительных работ: с января 2016 г. по апрель 2016 г.
Режим  производства  ремонтно-строительных  работ с  9.00 час. до  13.00  час. и с  15.00 час.       до 19 час. в _рабочие  дни.
Обязуюсь:
    осуществить  ремонтно-строительные  работы  в  соответствии  с проектом (проектной документацией); 
    обеспечить  свободный  доступ  к месту проведения ремонтно-строительных работ   должностных  лиц  органов  местного  самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
    осуществить    работы   в   установленные   сроки   и   с   соблюдением согласованного режима проведения работ.
    Согласие   на   переустройство   и  (или)  перепланировку  получено  от совместно  проживающих  совершеннолетних  членов  семьи  нанимателя  жилого
помещения по договору социального найма от _________________ г. № ________;
__________________________________________________________________________________
(ФИО)
__________________________________________________________________________________
                                   (документ, удостоверяющий личность: серия, номер, кем и когда выдан)
__________________________________________________________________________________
                                 (подпись)
Отметка о нотариальном заверении подписей лиц <*>
    --------------------------------
    <*>  Подписи  ставятся  в  присутствии  должностного лица, принимающего документы.  В  ином  случае  представляется  оформленное  в письменном виде согласие  члена  семьи, заверенное нотариально.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1.   свидетельство о государственной регистрации права собственности – нотариальная копия, договор купли-продажи квартиры – копия________________________________________________
(указываются вид и реквизиты правоустанавливающих документов на переустраиваемое и (или) перепланируемое  жилое помещение с отметкой - подлинник или нотариально заверенная копия)
__________________________________________________________________________________;
2.  проект  (проектная  документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на  18  листах;
3.  технический  паспорт  переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на  6  листах;
4. заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости   проведения  переустройства  и  (или)  перепланировки  жилого помещения  (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором  оно  находится,  является   памятником  архитектуры,  истории  или культуры) на  -  листах;
5.  документы,  подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя  на  переустройство  и (или) перепланировку жилого помещения, на  -  листах (при необходимости);
6. иные документы: __-______________________________________________________________
(доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление <*>:

01 января                _ 20_16 г. ________Иванов                                        Иванов И.И.
     (дата)                		(подпись Заявителя)       (расшифровка подписи)
__________________ 20__ г. ________________________________________________
     (дата)                		(подпись Заявителя)       (расшифровка подписи)
__________________ 20__ г. ________________________________________________
     (дата)                		(подпись Заявителя)       (расшифровка подписи)
__________________ 20__ г. ________________________________________________
     (дата)                		(подпись Заявителя)       (расшифровка подписи)
    --------------------------------
    <*>  При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма  заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны,  при  пользовании  жилым помещением на основании договора аренды - арендатором,  при  пользовании  жилым помещением  на праве  собственности - собственником (собственниками).

Следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление:

Документы представлены на приеме ______________________________ 20__ г.
Входящий номер регистрации заявления _________________________________
Выдана расписка в получении документов
Расписку получил ______________________________ 20__ г.

_________________________________________________ 
          (подпись и расшифровка подписи Заявителя) 		               
                                                    
_____________________________________                                  
          (должность, Ф.И.О. должностного лица,                                                                        
                         принявшего заявление)