ЗАЯВЛЕНИЕ
об организации размещения социальной рекламы на территории города Иванова за счет внебюджетных средств

Регистрационный № ____________________                                                Дата регистрации _______________________

Заявитель_______________________________________________________________________________
                                                    (полное наименование юридического лица, ФИО индивидуального предпринимателя, физического лица)
ФИО руководителя________________________________________телефон____________________________
Паспортные данные__________________________________________________________________________
Юридический адрес ________________________________________________________________________
Телефон __________________________________________________________________________________
Банковские реквизиты (ИНН, ОГРН) ___________________________________________________________
Контактное лицо_____________________________________ телефон ________________________________

СВЕДЕНИЯ
об акции социальной рекламы

название акции ____________________________________________________________________________
наличие дизайн-макета_______________________________________________________________________
сроки проведения акции _______________________________________________________________________
тип необходимой рекламной конструкции_______________________________________________________
количество необходимых рекламных конструкций _______________________________________________ 
условия финансирования акции _______________________________________________________________
наличие/отсутствие готовых материалов _______________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ И ОБЯЗАТЕЛЬСТВА ЗАЯВИТЕЛЯ

	Прошу организовать размещение социальной рекламы на территории города Иванова за счет внебюджетных средств. С Административным регламентом предоставления муниципальной услуги  «Организация размещения социальной рекламы на территории города Иванова за счет внебюджетных средств», утвержденным постановлением Администрации города Иванова от 12.11.2013 № 2426, ознакомлен.

_______________                                ___________________           ______________________
            (должность)                                                           (подпись, дата)  м. п.                                                 (ФИО)

Для получения муниципальной услуги необходимо наличие следующих документов:

№	Наименование документа	Необх.	Налич.	Подпись должностного лица	
1	Готовые печатные или видеоматериалы для размещения социальной рекламы 
				
2	Подтверждение оплаты монтажных/демонтажных работ для размещения социальной рекламы