Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Временное трудоустройство молодежи"

                                  АНКЕТА

Фамилия ___________________________________________________________________
Имя _______________________________________________________________________
Отчество __________________________________________________________________
Дата рождения (полностью) _________________________________________________
Место рождения (город, область, край) _____________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес (прописки) ____________________ (индекс), г. _______________________,
ул. (пр-т, пер.) ______________________________, д. _________, кв. ________
Адрес фактического проживания _________________ (индекс), г. _____________,
ул. (пр-т, пер.) ______________________________, д. _________, кв. ________
Контактный телефон ________________________________________________________
Паспортные данные: серия _____________________ N _________________________,
выдан (кем) _______________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
дата выдачи _______________________________________________________________
Место учебы (класс, курс) _________________________________________________
N   пенсионного  страхового  свидетельства  (зеленая  пластиковая карточка,
выданная в Пенсионном фонде или по месту работы) _._._-_._._-_._._-_._
Сведения о родителях (или опекунах):
Ф.И.О. матери _____________________________________________________________
Место работы ______________________________________________________________
Должность _________________________________________________________________
Контактный телефон ________________________________________________________
Ф.И.О. отца _______________________________________________________________
Место работы ______________________________________________________________
Должность _________________________________________________________________
Контактный телефон ________________________________________________________

Дата заполнения _____________                            Подпись __________