Форма заявления о предоставлении разрешения на отклонение
от предельных параметров разрешенного строительства,
реконструкции объекта капитального строительства

	Председателю комиссии по подготовке проекта правил землепользования и застройки города Иванова
от ____________________________________,
(Ф.И.О.)	
от заявителя: _______________________________________________________________
для юридического лица указываются: полное наименование юридического лица, юридический и почтовый адреса,
__________________________________________________________________________
должность, фамилия, имя, отчество руководителя, телефон, e-mail,
__________________________________________________________________________
ИНН, банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК);
__________________________________________________________________________
для индивидуального предпринимателя указываются: фамилия, имя, отчество, серия и номер паспорта, кем и когда выдан паспорт,
__________________________________________________________________________
адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail,
__________________________________________________________________________
ИНН, ОГРНИП;
__________________________________________________________________________
для физического лица указываются: фамилия, имя, отчество, серия и номер паспорта, кем и когда выдан паспорт,
__________________________________________________________________________
адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail
__________________________________________________________________________
Представитель заявителя ____________________________________________________
фамилия, имя, отчество, серия и номер паспорта, кем и когда выдан паспорт,
__________________________________________________________________________,
адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail
действующий(ая) по доверенности от ______________ 20___ года N _______________
от имени __________________________________________________________________
указать наименование доверителя, адрес регистрации и почтовый адреса, телефон, e-mail,
по иным основаниям _______________________________________________________
(наименование и реквизиты документа)
__________________________________________________________________________
(заполняется при оформлении документов по доверенности)	
ЗАЯВЛЕНИЕ
"О предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства"	
Прошу предоставить разрешение на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства:
1) правообладатель земельного участка ________________________________________
2) вид права на земельный участок ____________________________________________
3) местоположение (адрес) земельного участка __________________________________
4) кадастровый номер земельного участка ______________________________________
5) площадь земельного участка, кв. м __________________________________________
6) разрешенное использование земельного участка _______________________________
7) правоустанавливающие документы (N и дата) ________________________________
8) строительные намерения:
- _________________________________________________________________________
(указать нужное: новое строительство/реконструкция/
__________________________________________________________________________;
строительные работы не планируются)
- запрашиваемые предельные параметры разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства _________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
- характеристики земельного участка, неблагоприятные для застройки в соответствии с пунктом 1 статьи 40 Градостроительного кодекса РФ, в связи с которым запрашивается разрешение на отклонение от предельных параметров ____________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
9) кадастровые номера объектов недвижимости, расположенных на земельном участке, с указанием их собственников (при наличии на участке объектов недвижимости) __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Согласен оплатить расходы, связанные с организацией и проведением публичных слушаний или общественных обсуждений, в течение восьми дней со дня подачи заявления о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства в соответствии с пунктом 4 статьи 40 Градостроительного кодекса Российской Федерации.	
	______________________
(подпись)	
Земельный участок и (или) объект, расположенный в его границах, свободен от арестов и запрещений.
Сведения, указанные в заявлении, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к заявлению, соответствуют требованиям, установленным законодательством РФ, на момент предоставления заявления эти документы действительны и содержат достоверные сведения.
Заверенную копию постановления Администрации города Иванова о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства или об отказе в предоставлении такого разрешения прошу
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(направить почтовым отправлением/выдать на руки в управлении архитектуры и градостроительства/выдать на руки в многофункциональном центре/выдать в форме электронного документа, подписанного электронной подписью/выслать по e-mail/выдать на руки при личной явке путем записи на электронный носитель заявителя (указать нужное))
Документы (копии документов), прилагаемые к заявлению:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________	
____________________ ________________________________ "___" __________ 20__ г.	
(подпись)	(Ф.И.О.)	М.П.