«Приложение № 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги «Выдача разрешений на ввод объектов в эксплуатацию в случаях, предусмотренных Градостроительным кодексом Российской Федерации»

Арх-4. Срок - 5 рабочих дней

В Администрацию города Иванова

От застройщика:
__________________________________________________________________
для юридического лица указываются: полное наименование юридического лица, юридический и почтовый адреса,
__________________________________________________________________
должность и Ф.И.О. руководителя, телефон, e-mail, представитель (контактное лицо) застройщика, должность и Ф.И.О.,
__________________________________________________________________
телефон, e-mail, ИНН, ОГРН;
__________________________________________________________________
для индивидуального предпринимателя указываются: Ф.И.О., адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail,
__________________________________________________________________
представитель (контактное лицо) застройщика, Ф.И.О., телефон, e-mail, ИНН, ОГРНИП;
__________________________________________________________________
для физического лица указываются: Ф.И.О., адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail, ИНН, представитель
__________________________________________________________________
(контактное лицо) застройщика, Ф.И.О., телефон, e-mail
__________________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В РАЗРЕШЕНИЕ НА ВВОД ОБЪЕКТА КАПИТАЛЬНОГО СТРОИТЕЛЬСТВА В ЭКСПЛУАТАЦИЮ
от «____» ___________ 20___ г.

Прошу внести изменения в разрешение на ввод в эксплуатацию от 
«___» _________ 20__ г. № ___________ объекта капитального строительства
__________________________________________________________________
наименование объекта
____________________________________________________________________________________________________________________________________
субъект, город, улица, номер дома и т.д.
__________________________________________________________________

Необходимость внесения изменений в разрешение на ввод объекта капитального строительства в эксплуатацию от «___» _______ 20__ г. № ____ обусловлена причинами, предусмотренными частью 5.1 статьи 55 Градостроительного кодекса Российской Федерации:
__________________________________________________________________
указываются причины внесения изменений в разрешение на ввод объекта капитального строительства в эксплуатацию, а также сведения о том, в какой части требуются изменения
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Строительство (реконструкция) осуществлялось на основании 
             ненужное зачеркнуть                                           ___________________________
                                                                                                        наименование документа
от «___» ____________ 20___ г. №_____________________________________
на земельном(-ых) участке(-ах) по адресу: __________________________________________________________________
субъект РФ, город, улица, номер дома, кадастровый номер участка
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Право на пользование землей закреплено_______________________________
наименование документа
_________________________ от «___» __________ 20___ г. № _____________

1. Сведения об объекте капитального строительства:

Наименование показателя	Единица измерения	По проекту (плановые)	По факту (фактические)	
I. Общие показатели вводимого в эксплуатацию объекта	
Вид объекта капитального строительства:				
Назначение объекта:				
Кадастровый номер реконструированного объекта капитального строительства:				
Строительный объем:	куб. м			
Площадь застройки:	кв. м			
Площадь застройки части объекта капитального строительства:	кв. м			
Площадь:	кв. м			
Площадь части объекта капитального строительства:	кв. м			
Площадь нежилых помещений:	кв. м			
Площадь жилых помещений (с учетом балконов, лоджий, веранд и террас):	кв. м			
Площадь жилых помещений (за исключением балконов, лоджий, веранд и террас):	кв. м			
Количество помещений:	штук			
Количество нежилых помещений:	штук			
Количество жилых помещений:	штук			
в том числе квартир:	штук			
1-комнатные:	штук/кв. м			
2-комнатные:	штук/кв. м			
3-комнатные:	штук/кв. м			
4-комнатные:	штук/кв. м			
более чем 4-комнатные:	штук/кв. м			
Количество машино-мест:	штук			
Количество этажей:	штук			
в том числе, количество подземных этажей:	штук			
Вместимость:	человек			
Количество рабочих мест:	человек			
Высота:	м			
Класс энергетической эффективности (при наличии):				
Материалы стен:				
Иные показатели:				
II. Линейные объекты	
Кадастровый номер реконструированного линейного объекта:				
Протяженность:	м			
Протяженность участка или части линейного объекта:	м			
Категория (класс):				
Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения):				
Тип (кабельная линия электропередачи, воздушная линия электропередачи, кабельно-воздушная линия электропередачи), уровень напряжения линий электропередачи:				
Иные показатели:				
III. Стоимость строительства	
Стоимость строительства 
объекта-всего	тыс. рублей		
в том числе
строительно-монтажных работ	тыс. рублей		

Дата подготовки технического плана: «___» _________ 20___ г.
Фамилия, имя, отчество (при наличии) кадастрового инженера, его подготовившего____________________________________________________

Номер, дата выдачи квалификационного аттестата кадастрового инженера:
«___» _________ 20___ г. № __________________________________________

Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации, выдавший квалификационный аттестат
__________________________________________________________________

Дата внесения сведений о кадастровом инженере в государственный реестр кадастровых инженеров:
«___» _________ 20___ г.

Страховой номер индивидуального лицевого счета кадастрового инженера, подготовившего технический план:
__________________________________________________________________
Сведения о ранее выданных разрешениях на ввод объекта капитального строительства в эксплуатацию:
(заполняются, в том числе в случаях, предусмотренных частью 12 статьи 51 Градостроительного кодекса РФ, частью 3.3 Градостроительного кодекса РФ)
__________________________________________________________________
наименование документа
___________________ от «___» ________ 20___ г. №_____________________
__________________________________________________________________
наименование документа
___________________ от «___» __________ 20___ г. № ___________________

2. Сведения, необходимые для государственной регистрации права собственности на построенные, реконструированные здание, сооружение и (или) на все расположенные в таких здании, сооружении помещения, машино-места:
(заполняются в случаях, указанных в части 3.6 статьи 55 Градостроительного кодекса Российской Федерации с учетом частей 3.7 - 3.9 Градостроительного кодекса 
Российской Федерации)
2.1. Настоящим подтверждаю согласие застройщика на осуществление государственной регистрации права собственности застройщика на построенные, реконструированные здание, сооружение и (или) на все расположенные в таких здании, сооружении, помещения, машино-места*
_______________________________________			________________________;
(Ф.И.О. застройщика)					     (подпись)

настоящим подтверждаю, что строительство, реконструкция здания, сооружения осуществлялись без привлечения средств иных лиц *
_______________________________________			________________________.
(Ф.И.О. застройщика)						    (подпись)

2.2. Настоящим подтверждаем согласие застройщика и ___________________
_____________________________________________________________________________
(указываются данные об ином лице (иных лицах), в том числе адрес (адреса) электронной почты для связи с таким лицом (лицами),
_____________________________________________________________________________                                                                                                                 чьи средства привлекались на строительство, реконструкцию здания, сооружения)
_____________________________________________________________________________
(далее – иное лицо (иные лица) на осуществление государственной регистрации права собственности застройщика и указанного лица (указанных лиц) на построенные, реконструированные здание, сооружение и (или) на все расположенные в таких здании, сооружении помещения, машино-места **
_______________________________________			________________________;
(Ф.И.О. застройщика)						    (подпись)

_______________________________________			________________________;
(Ф.И.О. иного лица (иных лиц)					    (подпись)

настоящим подтверждаем, что строительство, реконструкция здания, сооружения осуществлялись исключительно с привлечением средств застройщика и иного лица (иных лиц)
_______________________________________			________________________;
(Ф.И.О. застройщика)						    (подпись)

_______________________________________			________________________;
(Ф.И.О. иного лица (иных лиц)					    (подпись)

2.3. Сведения об уплате государственной пошлины за осуществление государственной регистрации прав 
__________________________________________________________________.
указываются реквизиты платежного документа (дата, номер)

Разрешение на ввод объекта капитального строительства в эксплуатацию с внесенными изменениями либо мотивированный отказ во внесении изменений в разрешение на ввод объекта капитального строительства в эксплуатацию прошу
__________________________________________________________________
выслать почтой/выдать на руки в управлении архитектуры и градостроительства/выдать на руки в многофункциональном центре (указать нужное)

Выражаю свое согласие на то, что в случае если в течение пяти рабочих дней с момента истечения срока предоставления услуги (пяти рабочих дней с момента регистрации заявления) я не явлюсь за документом лично, он будет выслан мне почтой по адресу:
__________________________________________________________________
Приложение (наименование и реквизиты документов, количество листов):

1. ________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________
6. ________________________________________________________________
7. ________________________________________________________________
8. ________________________________________________________________
9. ________________________________________________________________
10. _______________________________________________________________
11. _______________________________________________________________

__________________________			__________________________
Ф.И.О. Заявителя						подпись

* Заполняется застройщиком в случае если строительство, реконструкция здания, сооружения осуществлялись застройщиком без привлечения средств иных лиц.
** Заполняется застройщиком и иным лицом (иными лицами), если строительство, реконструкция здания, сооружения осуществлялись с привлечением средств иных лиц.