В Администрацию города Иванова
                  от ______________________________________________________
                                  (наименование юридического лица)
                  ИНН ____________________ ЕГРЮЛ __________________________
                  Адрес: __________________________________________________
                  _________________________________________________________
                  Данные для связи с заявителем:
                  _________________________________________________________
                  _________________________________________________________
                  _________________________________________________________
                    (указываются почтовый адрес и (или) адрес электронной
                         почты, а также по желанию контактный телефон)
                                                                        или
                  от ______________________________________________________
                     (Ф.И.О. полностью заявителя и представителя заявителя)
                  Паспорт: серия ___________________ номер ________________
                  Кем выдан _______________________________________________
                  Когда выдан _____________________________________________
                  Почтовый адрес: _________________________________________
                  _________________________________________________________
                  Данные для связи с заявителем:
                  _________________________________________________________
                  _________________________________________________________
                  _________________________________________________________
                    (указываются почтовый адрес и (или) адрес электронной
                       почты, а также по желанию контактный телефон)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    о выдаче разрешения на использование земель или земельных участков,
    находящихся в муниципальной собственности, а также государственная
 собственность на которые не разграничена, на территории городского округа
  Иваново без предоставления земельных участков и установления сервитутов

    В   соответствии  с  постановлением  Правительства  Ивановской  области
от 17.06.2015 N 277-п прошу выдать разрешение на размещение _______________
___________________________________________________________________________
(предполагаемая   цель   использования  земель  или  земельных  участков  в
соответствии  с  Перечнем  <*> с указанием наименования объекта, порядковый
номер в перечне адресной программы размещения рекламной конструкции)
    - площадь земельного участка - ___________ кв. м;
    -  адрес  земельного  участка  (или  при  отсутствии  адреса земельного
участка    иное    описание    местоположения    земельного    участка)   -
__________________________________________________________________________;
    -   кадастровый  номер  земельного  участка  (или  кадастровые   номера
земельных участков) в случае наличия - ___________________________________;
    -   срок   использования  земель  или  земельных  участков  в  связи  с
размещением объекта - _____________________________;
    -   срок  проведения  работ  по  размещению  объектов,  предусмотренных
Перечнем, - _______________________________________.

Способ получения результата заявления:

   Документы, прилагаемые к заявлению:
    1. ____________________________________________________________________
    2. ____________________________________________________________________
    3. ____________________________________________________________________

___________              _____________           __________________________
  (дата)                   (подпись)               (расшифровка подписи)
    --------------------------------
    <*>  Перечень видов объектов, утвержденный постановлением Правительства
Российской  Федерации  от  03.12.2014  N 1300 "Об утверждении перечня видов
объектов,  размещение  которых может осуществляться на землях или земельных
участках,  находящихся  в  государственной или муниципальной собственности,
без предоставления земельных участков и установления сервитутов".