АДМИНИСТРАЦИЯ ГОРОДА ИВАНОВА
ПОСТАНОВЛЕНИЕ 

_______________                                                                        № _____________
	
О внесении изменений в постановление Администрации города Иванова 
от  26.02.2016 N 367 «Об утверждении административного регламента предоставления муниципальной услуги «Присвоение, изменение и аннулирование адресов в городе Иванове»

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2010 N 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг», руководствуясь пунктом 19 части 3 статьи 44 Устава города Иванова, в целях приведения муниципального правового акта в соответствие с постановлением Правительства Российской Федерации от 04.09.2020 № 1355 «О внесении изменений в Правила присвоения, изменения и аннулирования адресов», приказом Министерства финансов Российской Федерации от 18.06.2020 № 110н «О внесении  изменений  в приказ Министерства финансов Российской Федерации от 11 декабря 2014 г. № 146н «Об утверждении форм заявления о присвоении объекту адресации адреса или аннулировании его адреса, решения об отказе в присвоении объекту адресации адреса или аннулировании его адреса», постановлением Администрации города Иванова от 15.12.2020 № 1466 «О внесении изменения в постановление Администрации города Иванова от 19.10.2015 N 2069 «Об утверждении Правил присвоения, изменения и аннулирования адресов в городе Иванове и Положения о Реестре адресов города Иванова», Администрация города Иванова п о с т а н о в л я е т:

1. Внести изменения в административный регламент предоставления муниципальной услуги «Присвоение, изменение и аннулирование адресов в городе Иванове», утвержденный постановлением Администрации города Иванова от 26.02.2016 № 367 (в редакции постановлений Администрации города Иванова от 24.05.2016 N 951, от 19.10.2016 N 1901, от 24.01.2017 № 60, от 31.05.2017 N 732, от 17.05.2018 № 618, от 23.10.2018 № 1322, от 26.02.2019 № 227):
1.1.	Пункт 1.2. изложить в следующей редакции:
«1.2. Цели разработки Регламента - реализация прав физических и юридических лиц на обращение по вопросу присвоения объекту адресации адреса, изменения и аннулирования такого адреса и повышение качества рассмотрения таких обращений, создание комфортных условий для получения муниципальной услуги, снижение административных барьеров, достижение открытости и прозрачности работы, связанной с предоставлением муниципальной услуги».
1.2.	Пункт 1.4. дополнить абзацем следующего содержания:
 «От имени заявителя вправе обратиться кадастровый инженер, выполняющий на основании документа, предусмотренного статьей 35 или статьей 42.3 Федерального закона «О кадастровой деятельности», кадастровые работы или комплексные кадастровые работы в отношении соответствующего объекта недвижимости, являющегося объектом адресации».
1.3. В пункте 2.2.:
- абзац первый изложить в следующей редакции: 
«2.2.Муниципальная услуга предоставляется муниципальным казенным учреждением «Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг в городе Иванове» (далее - Учреждение), наделенным в соответствии с постановлением Администрации города Иванова от 19.10.2015 N 2069 «Об утверждении Правил присвоения, изменения и аннулирования адресов в городе Иванове и Положения о Реестре адресов города Иванова» (далее – Правила) полномочиями по присвоению объектам адресации адресов, изменению и  аннулированию таких адресов в городе Иванове в полном объеме с правом принятия решений о присвоении, изменении и аннулировании адресов и решений об отказе в присвоении, изменении и аннулировании адресов, с правом размещения сведений о присвоении, изменении и аннулировании адресов в государственном адресном реестре с использованием федеральной информационной адресной системы»;
- абзац второй изложить в следующей редакции: 
«Место нахождения и почтовый адрес Учреждения: г. Иваново, ул. Советская,   д. 25. Адрес электронной почты: ivmfc@ivgoradm.ru. Официальный сайт Учреждения - mfcivanovo.ru (далее - официальный сайт)».
1.4. Пункт 2.4. изложить в следующей редакции:
«2.4. Срок предоставления муниципальной услуги.
Принятие решения о присвоении объекту адресации адреса или аннулировании его адреса, решения об отказе в присвоении объекту адресации адреса или аннулировании его адреса, а также внесение соответствующих сведений об адресе объекта адресации в государственный адресный реестр осуществляются Учреждением в срок не более чем 10 рабочих дней со дня поступления заявления».
1.5. Пункт 2.6. изложить в следующей редакции: 
«2.6. Муниципальная услуга предоставляется на основании заявления о присвоении объекту адресации адреса или аннулировании его адреса (далее - заявление). Форма заявления приведена в Приложении к настоящему Регламенту.
Форма заявления размещается в электронном виде на официальном сайте Учреждения и на Порталах».
1.6. Пункт 2.7. изложить в следующей редакции: 
«2.7. Заявление направляется заявителем (представителем заявителя) в Учреждение на бумажном носителе посредством почтового отправления с описью вложения и уведомлением о вручении или в форме электронного документа с использованием информационно-телекоммуникационных сетей общего пользования, в том числе единого портала, регионального портала,  портала адресной системы или представляется заявителем (представителем заявителя) лично путем непосредственного обращения в Учреждение.
Заявление подписывается заявителем либо представителем заявителя.
При представлении заявления представителем заявителя к такому заявлению прилагается оригинал доверенности, выданной представителю заявителя, оформленной в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации.
При представлении заявления кадастровым инженером к такому заявлению прилагается копия документа, предусмотренного статьей 35 или статьей 42.3 Федерального закона «О кадастровой деятельности», на основании которого осуществляется выполнение кадастровых работ или комплексных кадастровых работ в отношении соответствующего объекта недвижимости, являющегося объектом адресации: договор подряда на выполнение кадастровых работ; трудовой договор (в тех ситуациях, когда кадастровые работы выполняются кадастровым инженером -  работником юридического лица, на основании трудового договора в случае, если кадастровые работы выполняются для собственных нужд такого юридического лица); определение суда о выполнении кадастровых работ, государственный или муниципальный контракт на выполнение комплексных кадастровых работ.
Заявление в форме электронного документа подписывается усиленной квалифицированной электронной подписью заявителя либо представителя заявителя. 
При предоставлении заявления представителем заявителя в форме электронного документа к такому заявлению прилагается надлежащим образом оформленная доверенность в форме электронного документа, подписанного лицом, выдавшим (подписавшим) доверенность, с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи (в случае, если представитель заявителя действует на основании доверенности).
В случае представления заявления при личном обращении заявителя или представителя заявителя предъявляется документ, удостоверяющий соответственно личность заявителя или представителя заявителя.
Лицо, имеющее право действовать без доверенности от имени юридического лица, предъявляет документ, удостоверяющий его личность, и сообщает реквизиты свидетельства о государственной регистрации юридического лица, а представитель юридического лица предъявляет также документ, подтверждающий его полномочия действовать от имени этого юридического лица, или копию этого документа, заверенную печатью и подписью руководителя этого юридического лица».
1.7. Пункт 2.8. изложить в следующей редакции: 
«2.8. Перечень документов, необходимых для предоставления муниципальной услуги:
2.8.1. Документы, которые заявитель должен представить самостоятельно:
а) документ, удостоверяющий личность заявителя (представителя заявителя); 
б) доверенность, на основании которой действует представитель заявителя;
в) копия трудового договора, договора подряда на выполнение кадастровых работ, определения суда о выполнении кадастровых работ, государственного или муниципального контракта на выполнение комплексных кадастровых работ -  если заявление подается кадастровым инженером;
г) решение общего собрания собственников помещений в многоквартирном доме, уполномочивающее представителя собственников помещений в многоквартирном доме на подачу заявления;
д) решение общего собрания членов садоводческого или огороднического некоммерческого товарищества, уполномочивающее представителя такого товарищества на подачу заявления;
е) правоустанавливающие, правоудостоверяющие документы на объект (объекты) адресации, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (в отношении объектов адресации, права на которые возникли до 31.01.1998).  
 	2.8.2. Документы, которые  запрашиваются Учреждением в порядке  межведомственного информационного взаимодействия:
а) правоустанавливающие и (или) правоудостоверяющие документы на объект (объекты) адресации (в случае присвоения адреса зданию (строению) или сооружению, в том числе строительство которых не завершено, в соответствии с Градостроительным кодексом Российской Федерации для строительства которых получение разрешения на строительство не требуется, правоустанавливающие и (или) правоудостоверяющие документы на земельный участок, на котором расположены указанное здание (строение), сооружение);
б) выписки из Единого государственного реестра недвижимости об объектах недвижимости, следствием преобразования которых является образование одного и более объекта адресации (в случае преобразования объектов недвижимости с образованием одного и более новых объектов адресации);
в) разрешение на строительство объекта адресации (при присвоении адреса строящимся объектам адресации) (за исключением случаев, если в соответствии с Градостроительным кодексом Российской Федерации для строительства или реконструкции здания (строения), сооружения получение разрешения на строительство не требуется) и (или) при наличии разрешения на ввод объекта адресации в эксплуатацию);
г) схема расположения объекта адресации на кадастровом плане или кадастровой карте соответствующей территории (в случае присвоения земельному участку адреса);
д) выписка из Единого государственного реестра недвижимости об объекте недвижимости, являющемся объектом адресации (в случае присвоения адреса объекту адресации, поставленному на кадастровый учет);
е) решение органа местного самоуправления о переводе жилого помещения в нежилое помещение или нежилого помещения в жилое помещение (в случае присвоения помещению адреса, изменения и аннулирования такого адреса вследствие его перевода из жилого помещения в нежилое помещение или нежилого помещения в жилое помещение);
ж) акт приемочной комиссии при переустройстве и (или) перепланировке помещения, приводящих к образованию одного и более новых объектов адресации (в случае преобразования объектов недвижимости (помещений) с образованием одного и более новых объектов адресации);
з) выписка из Единого государственного реестра недвижимости об объекте недвижимости, который снят с государственного кадастрового учета, являющемся объектом адресации (в случае аннулирования адреса объекта адресации по основаниям, указанным в подпункте «а» пункта 16 Правил);
и) уведомление об отсутствии в Едином государственном реестре недвижимости запрашиваемых сведений по объекту недвижимости, являющемуся объектом адресации (в случае аннулирования адреса объекта адресации по основаниям, указанным в подпункте «а» пункта 16 Правил)».
Документы, указанные в подпунктах «б», «д», «з» и «и» пункта 2.8.2. настоящего Регламента, представляются федеральным органом исполнительной власти, уполномоченным Правительством Российской Федерации на предоставление сведений, содержащихся в Едином государственном реестре недвижимости, или действующим на основании решения указанного органа подведомственным ему федеральным государственным бюджетным учреждением в порядке межведомственного информационного взаимодействия по запросу Учреждения.
     Документы, указанные в подпунктах «а», «в», «г», «е» и «ж» пункта 2.8.2. настоящего Регламента представляются органами государственной власти,  подведомственными государственным органам организациями, структурными подразделениями Администрации города Иванова, в распоряжении которых находятся указанные документы (их копии, сведения, содержащиеся в них) в порядке межведомственного информационного взаимодействия по запросу Учреждения.
Заявители (представители заявителя) при подаче заявления вправе приложить к нему документы, указанные в подпунктах «а», «в», «г», «е» и «ж» пункта 2.8.2. настоящего Регламента, если такие документы не находятся в распоряжении структурных подразделений Администрации города Иванова.
Документы, указанные в подпунктах «а», «в», «г», «е» и «ж» пункта 2.8.2. настоящего Регламента, представляемые в Учреждение заявителем в форме электронных документов, удостоверяются усиленной квалифицированной электронной подписью заявителя (представителя заявителя)».
1.8. Абзац второй пункта 2.9. изложить в следующей редакции: 
«Документы, указанные в подпунктах «а», «в», «г», «д», «е» пункта 2.8.1. настоящего Регламента, представленные в Учреждение в форме электронных документов, удостоверяются усиленной квалифицированной электронной подписью заявителя либо представителя заявителя. Документ, указанный в подпункте «б» пункта 2.8.1. настоящего Регламента, представленный в Учреждение в форме электронного документа, удостоверяется усиленной квалифицированной электронной подписью лица, выдавшего (подписавшего) доверенность». 
1.9. Абзац второй пункта 2.11. изложить в следующей редакции:
«- заявление о присвоении объекту адресации адреса или аннулировании адреса  не соответствует форме заявления, установленной приложением к настоящему Регламенту, либо в заявлении не заполнены все необходимые графы и разделы».
 1.10. В пункте 2.12.:
- подпункт «г» второго абзаца изложить в следующей редакции: 
«г) отсутствуют случаи и условия для присвоения объекту адресации адреса или аннулирования его адреса, указанные в пунктах 5, 8 - 12 и 16 - 20 Правил»;
- абзац третий изложить в следующей редакции: «Решение об отказе в присвоении объекту адресации адреса или аннулировании его адреса должно содержать причину отказа с обязательной ссылкой на положения настоящего пункта, являющиеся основанием для принятия такого решения».
1.11. Пункт 2.18.1. изложить в следующей редакции: 
«2.18.1.На официальном сайте Учреждения в сети Интернет размещается следующая информация о предоставлении муниципальной услуги:
- адрес места нахождения Учреждения и режим работы;
- номера телефонов и адреса электронной почты для получения справочной информации;
- полный текст настоящего Регламента;
- форма заявления о присвоении объекту адресации адреса или аннулировании его адреса». 
1.12. Абзац четвертый пункта 2.18.2. изложить в следующей редакции: 
«- образец заполнения заявления о присвоении объекту адресации адреса или аннулировании его адреса (Приложение к настоящему Регламенту)».
1.13. Пункт 3.2.  изложить в следующей редакции: 
«3.2.Основанием для начала процедуры предоставления муниципальной услуги является обращение заявителя (представителя заявителя) с заявлением о присвоении объекту адресации адреса или аннулировании его адреса по установленной форме (согласно Приложению к настоящему Регламенту), направленным в Учреждение на бумажном носителе посредством почтового отправления с описью вложения и уведомлением о вручении, либо представленным лично заявителем непосредственно в Учреждение, либо поступившим от заявителя в форме электронного документа с использованием порталов».  
1.14. Абзац третий пункта 3.3.2. изложить в следующей редакции: «Если заявителем не представлены документы, предусмотренные подпунктами «а», «в», «г», «е», «ж» пункта 2.8.2. настоящего Регламента, специалист Учреждения запрашивает указанные документы в порядке межведомственного информационного взаимодействия в органах государственной власти, Администрации города Иванова и подведомственных государственным органам или Администрации города Иванова организациях, в распоряжении которых находятся указанные документы (их копии, сведения, содержащиеся в них)».
1.15. Приложение № 1 считать Приложением (без номера) и изложить его в новой редакции согласно Приложению  к настоящему постановлению.
1.16. Приложения № 2 и № 3 исключить. 
2. Настоящее постановление вступает в силу со дня его официального опубликования.
3. Опубликовать настоящее постановление в сборнике «Правовой вестник города Иванова» и разместить на официальном сайте Администрации города Иванова в сети Интернет.

Глава города Иванова                                                                                     В.Н. Шарыпов
Приложение к постановлению
 Администрации города Иванова 
от ________ № __________

Приложение к административному
                                                                                регламенту предоставления
 муниципальной услуги
«Присвоение, изменение 
и аннулирование адресов
в городе Иванове»

Заявление
о присвоении объекту адресации адреса 
или аннулировании его адреса

	Лист N ___	Всего листов ___	
	
1	Заявление	2	Заявление принято
регистрационный номер _______________
количество листов заявления ___________
количество прилагаемых документов ____,
в том числе оригиналов ___, копий ____, количество листов в оригиналах ____, копиях ____
ФИО должностного лица ________________
подпись должностного лица ____________	
	В МКУ МФЦ в городе Иванове 			
			дата «__» ____________ ____ г.	
3.1	Прошу в отношении объекта адресации:	
	Вид:	
		Земельный участок		Сооружение		Машино-место	
							
		Здание (строение)		Помещение			
							
3.2	Присвоить адрес	
	В связи с:	
		Образованием земельного участка(ов) из земель, находящихся в государственной или муниципальной собственности	
	Количество образуемых земельных участков		
	Дополнительная информация:		

	Образованием земельного участка(ов) путем раздела земельного участка	
	Количество образуемых земельных участков		
	Кадастровый номер земельного участка, раздел которого осуществляется	Адрес земельного участка, раздел которого осуществляется	

		Образованием земельного участка путем объединения земельных участков	
	Количество объединяемых земельных участков		
	Кадастровый номер объединяемого земельного участка <1>	Адрес объединяемого земельного участка <1>	

	Лист N ___	Всего листов ___	
	
		Образованием земельного участка(ов) путем выдела из земельного участка	
	Количество образуемых земельных участков (за исключением земельного участка, из которого осуществляется выдел)		
	Кадастровый номер земельного участка, из которого осуществляется выдел	Адрес земельного участка, из которого осуществляется выдел	

		Образованием земельного участка(ов) путем перераспределения земельных участков	
	Количество образуемых земельных участков	Количество земельных участков, которые перераспределяются	
			
	Кадастровый номер земельного участка, который перераспределяется <2>	Адрес земельного участка, который перераспределяется <2>	

		Строительством, реконструкцией здания (строения), сооружения	
	Наименование объекта строительства (реконструкции) в соответствии с проектной документацией		
	Кадастровый номер земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция)	Адрес земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция)	

		Подготовкой в отношении следующего объекта адресации документов, необходимых для осуществления государственного кадастрового учета указанного объекта адресации, в случае, если в соответствии с Градостроительным кодексом Российской Федерации, законодательством субъектов Российской Федерации о градостроительной деятельности для его строительства, реконструкции выдача разрешения на строительство не требуется	
	Тип здания (строения), сооружения		
	Наименование объекта строительства (реконструкции) (при наличии проектной документации указывается в соответствии с проектной документацией)		
	Кадастровый номер земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция)	Адрес земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция)	

		Переводом жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение	
	Кадастровый номер помещения	Адрес помещения	

	Лист N ___	Всего листов ___	
	
		Образованием помещения(ий) в здании (строении), сооружении путем раздела здания (строения), сооружения	
			Образование жилого помещения	Количество образуемых помещений		
			Образование нежилого помещения	Количество образуемых помещений		
	Кадастровый номер здания, сооружения	Адрес здания, сооружения	

	Дополнительная информация:		

		Образованием помещения(ий) в здании (строении), сооружении путем раздела помещения, машино-места	
	Назначение помещения (жилое (нежилое) помещение) <3>	Вид помещения <3>	Количество помещений <3>	
				
	Кадастровый номер помещения, машино-места, раздел которого осуществляется	Адрес помещения, машино-места, раздел которого осуществляется	

	Дополнительная информация:		

		Образованием помещения в здании (строении), сооружении путем объединения помещений, машино-мест в здании (строении), сооружении	
			Образование жилого помещения		Образование нежилого помещения	
	Количество объединяемых помещений		
	Кадастровый номер объединяемого помещения <4>	Адрес объединяемого помещения <4>	

	Дополнительная информация:		

		Образованием помещения в здании, сооружении путем переустройства и (или) перепланировки мест общего пользования	
			Образование жилого помещения		Образование нежилого помещения	
	Количество образуемых помещений		
	Кадастровый номер здания, сооружения	Адрес здания, сооружения	

	Дополнительная информация:		

		Образованием машино-места в здании, сооружении путем раздела здания, сооружения	
	Количество образуемых машиномест		
	Кадастровый номер здания, сооружения	Адрес здания, сооружения	

	Дополнительная информация:		

		Образованием машино-места (машино-мест) в здании, сооружении путем раздела помещения, машино-места	
	Количество машино-мест		
	Кадастровый номер помещения, машино-места, раздел которого осуществляется	Адрес помещения, машино-места раздел которого осуществляется	

	Дополнительная информация:		

		Образованием машино-места в здании, сооружении путем объединения помещений, машино-мест в здании, сооружении	
	Количество объединяемых помещений, машино-мест		
	Кадастровый номер объединяемого помещения <4>	Адрес объединяемого помещения <4>	

	Дополнительная информация:		

		Образованием машино-места в здании, сооружении путем переустройства и (или) перепланировки мест общего пользования	
	Количество образуемых машиномест		
	Кадастровый номер здания, сооружения	Адрес здания, сооружения	

	Дополнительная информация:		

		Необходимостью приведения адреса земельного участка, здания (строения), сооружения, помещения, машино-места, государственный кадастровый учет которого осуществлен в соответствии с Федеральным законом от 13 июля 2015 г. N 218-ФЗ «О государственной регистрации недвижимости» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2015, N 29, ст. 4344; 2020, N 22, ст. 3383) (далее - Федеральный закон «О государственной регистрации недвижимости») в соответствие с документацией по планировке территории или проектной документацией на здание (строение), сооружение, помещение, машино-место	
	Кадастровый номер земельного участка, здания (строения), сооружения, помещения, машиноместа	Существующий адрес земельного участка, здания (строения), сооружения, помещения, машиноместа	

	Дополнительная информация:		

		Отсутствием у земельного участка, здания (строения), сооружения, помещения, машино-места, государственный кадастровый учет которого осуществлен в соответствии с Федеральным законом «О государственной регистрации недвижимости», адреса	
	Кадастровый номер земельного участка, здания (строения), сооружения, помещения, машиноместа	Адрес земельного участка, на котором расположен объект адресации, либо здания (строения), сооружения, в котором расположен объект адресации (при наличии)	

	Дополнительная информация:		

	Лист N ___	Всего листов ___	
			
3.3	Аннулировать адрес объекта адресации:	
	Наименование страны		
	Наименование субъекта Российской Федерации		
	Наименование муниципального района, городского, муниципального округа или внутригородской территории (для городов федерального значения) в составе субъекта Российской Федерации		
	Наименование поселения		
	Наименование внутригородского района городского округа		
	Наименование населенного пункта		
	Наименование элемента планировочной структуры		
	Наименование элемента улично-дорожной сети		
	Номер земельного участка		
	Тип и номер здания, сооружения или объекта незавершенного строительства		
	Тип и номер помещения, расположенного в здании или сооружении		
	Тип и номер помещения в пределах квартиры (в отношении коммунальных квартир)		
	Дополнительная информация:		

	В связи с:	
		Прекращением существования объекта адресации и (или) снятием с государственного кадастрового учета объекта недвижимости, являющегося объектом адресации	
		Исключением из Единого государственного реестра недвижимости указанных в части 7 статьи 72 Федерального закона «О государственной регистрации недвижимости» сведений об объекте недвижимости, являющемся объектом адресации	
		Присвоением объекту адресации нового адреса	
	Дополнительная информация:		

	Лист N ___	Всего листов ___	
	
4	Собственник объекта адресации или лицо, обладающее иным вещным правом на объект адресации	
			физическое лицо:	
			фамилия:	имя (полностью):	отчество (полностью) (при наличии):	ИНН (при наличии):	
							
			документ, удостоверяющий личность:	вид:	серия:	номер:	
							
				дата выдачи:	кем выдан:	
				"__" ______ ____ г.		
						
			почтовый адрес:	телефон для связи:	адрес электронной почты (при наличии):	

			юридическое лицо, в том числе орган государственной власти, иной государственный орган, орган местного самоуправления:	
			полное наименование:		
					
			ИНН (для российского юридического лица):	КПП (для российского юридического лица):	
					
			страна регистрации (инкорпорации) (для иностранного юридического лица):	дата регистрации (для иностранного юридического лица):	номер регистрации (для иностранного юридического лица):	
				«__» ________ ____ г.		
						
			почтовый адрес:	телефон для связи:	адрес электронной почты (при наличии):	

			Вещное право на объект адресации:	
				право собственности	
				право хозяйственного ведения имуществом на объект адресации	
				право оперативного управления имуществом на объект адресации	
				право пожизненно наследуемого владения земельным участком	
				право постоянного (бессрочного) пользования земельным участком	
5	Способ получения документов (в том числе решения о присвоении объекту адресации адреса или аннулировании его адреса, оригиналов ранее представленных документов, решения об отказе в присвоении (аннулировании) объекту адресации адреса):	
		Лично		В многофункциональном центре	
		Почтовым отправлением по адресу:		
				
		В личном кабинете Единого портала государственных и муниципальных услуг, региональных порталов государственных и муниципальных услуг	
		В личном кабинете федеральной информационной адресной системы	
		На адрес электронной почты (для сообщения о получении заявления и документов)		
				
6	Расписку в получении документов прошу:	
		Выдать лично	Расписка получена: ___________________________________
(подпись заявителя)	
		Направить почтовым отправлением по адресу:		
				
		Не направлять	

	Лист N ___	Всего листов ___	
	
7	Заявитель:	
		Собственник объекта адресации или лицо, обладающее иным вещным правом на объект адресации	
		Представитель собственника объекта адресации или лица, обладающего иным вещным правом на объект адресации	
			физическое лицо:	
			фамилия:	имя (полностью):	отчество (полностью) (при наличии):	ИНН (при наличии):	
							
			документ, удостоверяющий личность:	вид:	серия:	номер:	
							
				дата выдачи:	кем выдан:	
				"__" ______ ____ г.		
						
			почтовый адрес:	телефон для связи:	адрес электронной почты (при наличии):	

			наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:	

			юридическое лицо, в том числе орган государственной власти, иной государственный орган, орган местного самоуправления:	
			полное наименование:		
					
			КПП (для российского юридического лица):	ИНН (для российского юридического лица):	
					
			страна регистрации (инкорпорации) (для иностранного юридического лица):	дата регистрации (для иностранного юридического лица):	номер регистрации (для иностранного юридического лица):	
				"__" _________ ____ г.		
						
			почтовый адрес:	телефон для связи:	адрес электронной почты (при наличии):	

			наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:	

8	Документы, прилагаемые к заявлению:	

		
	Оригинал в количестве ___ экз., на ___ л.	Копия в количестве ___ экз., на ___ л.	

		
	Оригинал в количестве ___ экз., на ___ л.	Копия в количестве ___ экз., на ___ л.	

		
	Оригинал в количестве ___ экз., на ___ л.	Копия в количестве ___ экз., на ___ л.	
9	Примечание:	

		

	Лист N ___	Всего листов ___	
			
10	Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иные действия, необходимые для обработки персональных данных в рамках предоставления органами, а также организацией, признаваемой управляющей компанией в соответствии с Федеральным законом «Об инновационном центре «Сколково», осуществляющими присвоение, изменение и аннулирование адресов, в соответствии с законодательством Российской Федерации), в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе органом, а также организацией, признаваемой управляющей компанией в соответствии с Федеральным законом "Об инновационном центре «Сколково», осуществляющими присвоение, изменение и аннулирование адресов, в целях предоставления государственной услуги.	
11	Настоящим также подтверждаю, что:
сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату представления заявления достоверны;
представленные правоустанавливающий(ие) документ(ы) и иные документы и содержащиеся в них сведения соответствуют установленным законодательством Российской Федерации требованиям.	
12	Подпись	Дата	
	_________________
(подпись)	_______________________
(инициалы, фамилия)	«__» ___________ ____ г.	
13	Отметка специалиста, принявшего заявление и приложенные к нему документы:	

		

--------------------------------
<1> Строка дублируется для каждого объединенного земельного участка.
<2> Строка дублируется для каждого перераспределенного земельного участка.
<3> Строка дублируется для каждого разделенного помещения.
<4> Строка дублируется для каждого объединенного помещения.

Примечание.
Заявление о присвоении объекту адресации адреса или аннулировании его адреса (далее - заявление) на бумажном носителе оформляется на стандартных листах формата A4. На каждом листе указывается его порядковый номер. Нумерация листов осуществляется по порядку в пределах всего документа арабскими цифрами. На каждом листе также указывается общее количество листов, содержащихся в заявлении.
Если заявление заполняется заявителем самостоятельно на бумажном носителе, напротив выбранных сведений в специально отведенной графе проставляется знак: "V"

(	V	).	

При оформлении заявления на бумажном носителе заявителем или по его просьбе специалистом  уполномоченного органа с использованием компьютерной техники могут быть заполнены строки (элементы реквизита), имеющие отношение к конкретному заявлению. В этом случае строки, не подлежащие заполнению, из формы заявления исключаются.