Образец заявления

                           Администрацию города Иванова
                           от _____________________________________________
                                      (наименование юридического лица)
                           ИНН ____________________________________________
                           Адрес: _________________________________________
                           ________________________________________________
                           Данные для связи с заявителем:
                           ________________________________________________
                           ________________________________________________
                           ________________________________________________
                                   (указываются почтовый адрес и (или)
                                    адрес электронной почты, а также
                                     по желанию контактный телефон)

                           или

                           от _____________________________________________
                                       (Ф.И.О. полностью заявителя
                                        и представителя заявителя)
                           Паспорт: серия ___________ номер _______________
                           Кем выдан ______________________________________
                           Когда выдан ____________________________________
                           Почтовый адрес: ________________________________
                           ________________________________________________
                           Данные для связи с заявителем:
                           ________________________________________________
                           ________________________________________________
                           ________________________________________________
                                  (указываются почтовый адрес и (или)
                              адрес электронной почты, а также по желанию
                                        контактный телефон)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    о выдаче разрешения на использование земель или земельных участков,
    находящихся в муниципальной собственности, а также государственная
 собственность на которые не разграничена, на территории городского округа
  Иванова без предоставления земельных участков и установления сервитутов

    В   соответствии  с  постановлением  Правительства  Ивановской  области
от 17.06.2015 N 277-п прошу выдать разрешение на размещение _______________
__________________________________________________________________________;
     (предполагаемая цель использования земель или земельных участков
 в соответствии с Перечнем <*> с указанием наименования объекта, порядковый
    номер в перечне адресной программы размещения рекламной конструкции)
    - площадь земельного участка - ___________ кв. м;
    -  адрес  земельного  участка (или  при  отсутствии  адреса  земельного
участка иное описание местоположения земельного участка) - _______________;
    -   кадастровый  номер  земельного  участка   (или  кадастровые  номера
земельных участков) в случае наличия - ___________________________________;
    -   срок   использования  земель  или  земельных  участков  в  связи  с
размещением объекта - ____________________________________________________;
    -   срок  проведения  работ  по  размещению  объектов,  предусмотренных
Перечнем, - ______________________________________________________________.
Способ получения результата заявления:
    Документы, прилагаемые к заявлению:
    1. ____________________________________________________________________
    2. ____________________________________________________________________
    3. ____________________________________________________________________

___________             _____________               _______________________
  (дата)                  (подпись)                  (расшифровка подписи)
--------------------------------

<*> Перечень видов объектов, утвержденный постановлением Правительства Российской Федерации от 03.12.2014 N 1300 "Об утверждении перечня видов объектов, размещение которых может осуществляться на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов".