Приложение N 1
к административному регламенту
исполнения муниципальной услуги
"Зачисление граждан в муниципальное
учреждение клубной физкультурно-спортивной
работы по месту жительства"

Заявление о зачислении
в муниципальное учреждение клубной физкультурно-спортивной
работы по месту жительства

                              Директору
                              _____________________________________________
                                         (наименование учреждения)
                              _____________________________________________
                                           (фамилия И.О. директора)
                              Родителя (законного представителя)
                              _____________________________________________
                                           (фамилия, имя, отчество)
                              Место регистрации:
                              Телефон:
                              Паспорт: серия ________ N ___________________
                              Выдан _______________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу принять меня/моего ребенка (сына, дочь)
___________________________________________________________________________
                (фамилия, имя, отчество ребенка полностью)
___________________________________________________________________________
                     (дата рождения, место проживания)
___________________________________________________________ в МБУ "Восток".
    С Уставом ______________________________________________ ознакомлен(а).
                         (наименование учреждения)
    Даю согласие оператору персональных данных - __________________________
                                           (наименование учреждения, адрес)
на   обработку  моих  данных  и  данных  моего  ребенка  с  целью  создания
необходимых  условий   для  эффективного  обучения   меня/моего  ребенка  в
___________________________________________________________________________
                     (наименование учреждения, адрес)
и  предоставления данных третьим лицам в случае участия меня/моего  ребенка
в  соревнованиях  и  спортивно-тренировочных  сборах  вне стен  спортивного
учреждения.
    Персональные  данные,  в  отношении  которых  дается  данное  согласие,
включают:  фамилию,  имя,  отчество, дату рождения, номер и серию основного
документа  (паспорта,  свидетельства и рождении), удостоверяющего личность,
сведения о регистрации по месту жительства или месту пребывания.
    Настоящее  согласие  действует  с момента предоставления и прекращается
по  моему  письменному заявлению (отзыву), содержание которого определяется
ст. 14 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

"____" _____________ 20___ года ___________________________________________
                                     (фамилия, имя, отчество, подпись)
К заявлению прилагаю:
    Копию документа, удостоверяющего личность поступающего.
    Медицинскую справку о состоянии здоровья поступающего.