Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие решения об установлении публичного сервитута
для использования земельных участков и (или) земель в целях,
установленных статьей 39.37 Земельного кодекса
Российской Федерации, на территории города Иванова"

	Ходатайство об установлении публичного сервитута	
1	____________________________________________________________________
(наименование органа, принимающего решение об установлении публичного сервитута)	
2	Сведения о лице, представившем ходатайство об установлении публичного сервитута (далее - заявитель):	
2.1	Полное наименование		
2.2	Сокращенное наименование		
2.3	Организационно-правовая форма		
2.4	Почтовый адрес (индекс, субъект Российской Федерации, населенный пункт, улица, дом)		
2.5	Фактический адрес (индекс, субъект Российской Федерации, населенный пункт, улица, дом)		
2.6	Адрес электронной почты		
2.7	ОГРН		
2.8	ИНН		
3	Сведения о представителе заявителя:	
3.1	Фамилия		
	Имя		
	Отчество (при наличии)		
3.2	Адрес электронной почты		
3.3	Телефон		
3.4	Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя		
4	Прошу установить публичный сервитут в отношении земель и (или) земельного(ых) участка(ов) в целях (указываются цели, предусмотренные статьей 39.37 Земельного кодекса Российской Федерации) __________________	
5	Испрашиваемый срок публичного сервитута ______________________________	
6	Срок, в течение которого в соответствии с расчетом заявителя использование земельного участка (его части) и (или) расположенного на нем объекта недвижимости в соответствии с их разрешенным использованием будет в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 39.41 Земельного кодекса Российской Федерации невозможно или существенно затруднено (при возникновении таких обстоятельств)___________________________________________________
____________________________________________________________________	
7	Обоснование необходимости установления публичного сервитута
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________	
8	Сведения о правообладателе инженерного сооружения, которое переносится в связи с изъятием земельного участка для муниципальных нужд в случае, если заявитель не является собственником указанного инженерного сооружения (в данном случае указываются сведения в объеме, предусмотренном пунктом 2 настоящей Формы) (заполняется в случае, если ходатайство об установлении публичного сервитута подается с целью установления сервитута в целях реконструкции инженерного сооружения, которое переносится в связи с изъятием такого земельного участка для муниципальных нужд)
____________________________________________________________________	
9	Кадастровые номера земельных участков (при их наличии), в отношении которых испрашивается публичный сервитут и границы которых внесены в Единый государственный реестр недвижимости		

10	Вид права, на котором инженерное сооружение принадлежит заявителю (если подано ходатайство об установлении публичного сервитута в целях реконструкции или эксплуатации инженерного сооружения) ________________	
11	Сведения о способах представления результатов рассмотрения ходатайства:	
	в виде электронного документа, который направляется уполномоченным органом заявителю посредством электронной почты	___________
(да/нет)	
	в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении или посредством почтового отправления	___________
(да/нет)	
12	Документы, прилагаемые к ходатайству: ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________	
13	Подтверждаю согласие на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иные действия, необходимые для обработки персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации), в том числе в автоматизированном режиме _____________________________________________________________	
14	Подтверждаю, что сведения, указанные в настоящем ходатайстве, на дату представления ходатайства достоверны; документы (копии документов) и содержащиеся в них сведения соответствуют требованиям, установленным статьей 39.41 Земельного кодекса Российской Федерации ___________________	
15	Подпись:	Дата:	
	__________________
(подпись)	_______________________________
(инициалы, фамилия)	"__" _____ ____ г.