Приложение
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на использование земель
или земельных участков, находящихся
в муниципальной собственности, а также
государственная собственность на которые
не разграничена, на территории городского
округа Иваново без предоставления
земельных участков и установления сервитутов"

Срок - 10 рабочих дней

Форма заявления

	В Администрацию города Иванова
от ___________________________________
(наименование юридического лица)
ИНН _________________________________
Адрес: _______________________________
_____________________________________
Данные для связи с заявителем:
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
(указываются почтовый адрес и (или) адрес электронной почты, а также по желанию контактный телефон)
или
от ___________________________________
(Ф.И.О. полностью заявителя и представителя заявителя, при его наличии)
Паспорт: серия ___________ номер _______
Кем выдан: ___________________________
Когда выдан: __________________________
Почтовый адрес: _______________________
_____________________________________
Данные для связи с заявителем:
_____________________________________
_____________________________________
(указываются почтовый адрес и (или) адрес электронной почты, а также по желанию контактный телефон)	
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче разрешения на использование земель или земельных участков, находящихся в муниципальной собственности, а также государственная собственность на которые не разграничена, на территории городского округа Иванова без предоставления земельных участков и установления сервитутов	
В соответствии с постановлением Правительства Ивановской области от 17.06.2015 N 277-п прошу выдать разрешение на размещение _______________________________
__________________________________________________________________________.
(предполагаемая цель использования земель или земельных участков)	
В соответствии с Перечнем <*> (с указанием наименования объекта, порядковый номер в перечне адресной программы размещения рекламной конструкции):
- площадь земельного участка - ____________________________ кв. м;
- адрес земельного участка (или при отсутствии адреса земельного участка иное описание местоположения земельного участка) - ________________________________;
- кадастровый номер земельного участка (или кадастровые номера земельных участков) в случае наличия - _________________________________________________;
- срок использования земель или земельных участков в связи с размещением объекта - _________________________________________________________________;
- срок проведения работ по размещению объектов, предусмотренных Перечнем, - __________________________________________________________________________.	
Способ получения результата рассмотрения заявления (нужное подчеркнуть):
- выдать на руки в управлении архитектуры и градостроительства:
а) на бумажном носителе;
б) в форме электронного документа, подписанного электронной подписью, путем записи при личной явке на электронный носитель заявителя;
- направить почтовым отправлением;
- направить в форме электронного документа, подписанного электронной подписью, на адрес электронной почты, указанный в заявлении.	
Выражаю свое согласие на то, что в случае если в течение трех дней с момента истечения срока предоставления муниципальной услуги я не явлюсь за получением результата ее предоставления лично, он будет выслан мне почтой по адресу: __________________________________________________________________________.	
Документы, прилагаемые к заявлению:
1. ______________________________________________________________________
2. ______________________________________________________________________
3. ______________________________________________________________________	
_______________
(дата)	_________________
(подпись)	________________________________
(расшифровка подписи)	

--------------------------------
<*> Перечень видов объектов, утвержденный постановлением Правительства Российской Федерации от 03.12.2014 N 1300 "Об утверждении перечня видов объектов, размещение которых может осуществляться на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов".