«Приложение № 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги «Выдача разрешений 
на строительство в случаях, 
предусмотренных
Градостроительным кодексом
Российской Федерации»

Арх-2. Срок – 5 рабочих дней

В Администрацию города Иванова

От застройщика:
__________________________________________________________________
для юридического лица указываются: полное наименование
юридического лица, юридический и почтовый адреса,
__________________________________________________________________
должность и Ф.И.О. руководителя, телефон, e-mail, 
представитель (контактное лицо) застройщика, должность и Ф.И.О.,
__________________________________________________________________
телефон, e-mail, ИНН, ОГРН;
__________________________________________________________________
для индивидуального предпринимателя указываются: 
Ф.И.О., адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail,
__________________________________________________________________
представитель (контактное лицо) застройщика, Ф.И.О., телефон, e-mail, ИНН, ОГРНИП;
__________________________________________________________________
для физического лица указываются: Ф.И.О., адрес регистрации 
и почтовый адрес, телефон, e-mail, ИНН, представитель
__________________________________________________________________
(контактное лицо) застройщика, Ф.И.О., телефон, e-mail
__________________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА СТРОИТЕЛЬСТВО
от «___» __________ 20__ г.

Прошу выдать разрешение на строительство объекта капитального строительства ___________________________________________________________________
в полном объеме/на отдельный этап (этапы) строительства
__________________________________________________________________
наименование объекта (указывается этап (этапы)
строительства, общее количество этапов строительства)
__________________________________________________________________,
расположенного по адресу: __________________________________________,
__________________________________________________________________
субъект РФ, город, улица, номер дома и т.д.

Строительный процесс планируется осуществлять на следующих земельных участках:
1. ________________________________________________________________,
субъект РФ, город, улица, номер дома, кадастровый номер участка, площадь земельного участка (земельных участков), в границах которого (которых) расположен или планируется расположение объекта капитального строительства
2. ________________________________________________________________,
3. ________________________________________________________________,

право на пользование которыми закреплено:
1. ________________________________________________________________
вид права, наименование документа
___________________________________ от «___»_______20___г. №_______,
2. ________________________________________________________________
вид права, наименование документа
___________________________________ от «___»_______20___г. №_______,
3. ________________________________________________________________
вид права, наименование документа
___________________________________ от «___»_______20___г. №________

Строительство (реконструкцию) планируется осуществить в соответствии с 
         (ненужное зачеркнуть) 
проектом __________________________________________________________
__________________________________________________________________
индивидуальный/типовой; наименование проекта
от ____________________ № _______________ серия ____________________

Проектная документация, типовое архитектурное решение объекта капитального строительства и (или) результаты инженерных изысканий, выполненные для подготовки такой проектной документации, типового архитектурного решения, а также иные документы, необходимые для проведения государственной экспертизы проектной документации, типового архитектурного решения и (или) результатов инженерных изысканий, представлялись
__________________________________________________________________
(в электронной форме/на бумажном носителе (указать нужное); заполняется в случае прохождения государственной экспертизы, в иных случаях поставить прочерк)

Дополнительно информируем:
1. Лицо, осуществившее подготовку проектной документации, типового архитектурного решения:
__________________________________________________________________
для юридического лица указываются: полное наименование 
юридического лица, юридический и почтовый адреса, ИНН,
__________________________________________________________________
должность и Ф.И.О. руководителя, телефон, e-mail;
__________________________________________________________________
для индивидуального предпринимателя указываются: Ф.И.О., 
адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail,
__________________________________________________________________
ИНН, ОГРНИП;
__________________________________________________________________
для физического лица указываются: Ф.И.О., адрес 
регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail

Право выполнения работ по подготовке проектной документации, типового архитектурного решения, закреплено
__________________________________________________________________
сведения о членстве в СРО (наименование СРО, регистрационный номер 
записи в государственном реестре СРО, регистрационный номер члена 
в реестре членов СРО, дата регистрации в реестре членов СРО)
__________________________________________________________________

Работы выполнены на основании договора (контракта) от «__» _____ 20__ г. № ____
Наименование организации, выдавшей положительное заключение экспертизы проектной документации, типового архитектурного решения и (или) результатов инженерных изысканий и в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации наименование организации, выдавшей положительное заключение государственной экологической экспертизы
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Регистрационный номер и дата выдачи положительного заключения экспертизы проектной документации, типового архитектурного решения и (или) результатов инженерных изысканий и в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, реквизиты приказа об утверждении положительного заключения государственной экологической экспертизы 
от «___» ________ 20__ г. № _________________________________________

Проектирование объекта осуществлено в соответствии 
градостроительным (-ми) планом (-ми) земельного (-ых) участков
№ _________________________________________ от «___» _______ 20___ г.,
№ _________________________________________ от «___» _______ 20___ г.,
№ _________________________________________ от «___» _______ 20___ г.,
проектом планировки территории _____________________________________
                                                           наименование проекта планировки
__________________________________________________________________, утвержденным _____________________________________________________
наименование документа
_____________________________ от «___» _________ 20___ г. № _______,
проектом межевания территории ______________________________________
                                                       наименование проекта межевания
__________________________________________________________________,
утвержденным _____________________________________________________
наименование документа
___________________________ от «___» _________ 20___ г. № ____________

Условный номер земельного участка (земельных участков) на утвержденной схеме расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории 
№ ________________________________________________________________
при необходимости

Кадастровый номер реконструируемого объекта капитального строительства, в случае реконструкции объекта капитального строительства,
№ ________________________________________________________________
указывается кадастровый номер учтенного в государственном кадастре недвижимости объекта капитального строительства  

Подтверждение соответствия вносимых в проектную документацию изменений требованиям, указанным в части 3.8 статьи 49 Градостроительного кодекса Российской Федерации,
№ _________________________________________ от «___» _______ 20___ г.,

Утверждено _______________________________________________________
сведения о специалисте по организации архитектурно-строительного проектирования в должности главного инженера проекта (ФИО)

№ _________________________________________ от «___» _______ 20___ г.,
(регистрационный номер лица в должности главного инженера проекта в национальном реестре специалистов в области инженерных изысканий и архитектурно-строительного проектирования)

Подтверждение соответствия вносимых в проектную документацию изменений требованиям, указанным в части 3.9 статьи 49 Градостроительного кодекса Российской Федерации, 
№ _________________________________________ от «___» _______ 20___ г.,
__________________________________________________________________
наименование органа исполнительной власти или организации, проводившей оценку соответствия

2. Сведения об объекте капитального строительства:

Наименование показателя	Единица измерения	По проекту (плановые)	
I. Общие показатели объекта капитального строительства	
Вид объекта капитального строительства:			
Назначение объекта:			
Строительный объем:	куб. м		
Площадь застройки:	кв. м		
Площадь застройки части объекта капитального строительства:	кв. м		
Площадь:	кв. м		
Площадь части объекта капитального строительства:	кв. м		
Площадь нежилых помещений:	кв. м		
Площадь жилых помещений (с учетом балконов, лоджий, веранд и террас):	кв. м		
Площадь жилых помещений (за исключением балконов, лоджий, веранд и террас):	кв. м		
Количество помещений:	штук		
Количество нежилых помещений:	штук		
Количество жилых помещений:	штук		
в том числе квартир:	штук		
1-комнатные:	штук/кв. м		
2-комнатные:	штук/кв. м		
3-комнатные:	штук/кв. м		
4-комнатные:	штук/кв. м		
более чем 4-комнатные:	штук/кв. м		
Количество машино-мест:	штук		
Количество этажей:	штук		
в том числе, количество подземных этажей:	штук		
Вместимость:	человек		
Количество рабочих мест:	человек		
Высота:	м		
Материал стен:			
Иные показатели:			
II. Линейные объекты	
Протяженность:	м		
Протяженность участка или части линейного объекта:	м		
Категория (класс):			
Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения):			
Тип (кабельная линия электропередачи, воздушная линия электропередачи, кабельно-воздушная линия электропередачи), уровень напряжения линий электропередачи:			
Иные показатели:			

Продолжительность строительства	:	месяцев________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
указываются основания для установления срока действия разрешения на строительство:
- проектная документация (раздел);
- нормативный правовой акт (номер, дата, статья).

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в Администрацию города Иванова через управление архитектуры и градостроительства Администрации города Иванова
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(должность)                (подпись)                  (Ф.И.О.)
М.П.

Разрешение на строительство либо мотивированный отказ во внесении изменений в разрешение на строительство прошу
__________________________________________________________________
выслать почтой/выдать на руки в управлении архитектуры и градостроительства/
выдать на руки в многофункциональном центре (указать нужное))

Выражаю свое согласие на то, что в случае если в течение пяти рабочих дней с момента истечения срока предоставления услуги (пяти рабочих дней с момента регистрации заявления) я не явлюсь за документом лично, он будет выслан мне почтой по адресу: ________________________________________

Приложение (наименование и реквизиты документов, количество листов):
1. ________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________
6. ________________________________________________________________
7. ________________________________________________________________
8. ________________________________________________________________
9. ________________________________________________________________
10. _______________________________________________________________

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(должность)                (подпись)                  (Ф.И.О.)      М.П.