Приложение 
к постановлению 
Администрации города Иванова
от 19.12.2018 № 1718

«Приложение
к административному регламенту
предоставления муниципальной 
услуги «Предоставление разрешения
на отклонение от предельных параметров
разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства»

Арх-9. Срок - 90 дней

Форма заявления о предоставлении разрешения на отклонение
от предельных параметров разрешенного строительства,
реконструкции объекта капитального строительства

                              Председателю комиссии по подготовке 
                              проекта правил землепользования и застройки 
                              города Иванова от _______________________,
                                                                               (фамилия и.о.)
от заявителя: _____________________________________________________________
для юридического лица указываются: полное наименование
юридического лица, юридический и почтовый адреса,
___________________________________________________________________________
должность, фамилия, имя, отчество руководителя, телефон, e-mail,
___________________________________________________________________________
ИНН, банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК);
___________________________________________________________________________
для индивидуального предпринимателя указываются: фамилия, имя, отчество;
серия и номер паспорта, кем и когда выдан паспорт,
___________________________________________________________________________
адрес регистрации и почтовый адреса, телефон, e-mail,
___________________________________________________________________________
ИНН, ОГРНИП;
___________________________________________________________________________
для физического лица указываются: фамилия, имя, отчество; серия и номер
паспорта, кем и когда выдан паспорт,
___________________________________________________________________________
адрес регистрации и почтовый адреса, телефон, e-mail
___________________________________________________________________________

Я, ________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество; серия и номер паспорта, кем и когда выдан паспорт,
_________________________________________________________________________________,
адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail

действующая(ий) по доверенности от ___________20_____ года № ____________________
от имени _________________________________________________________________________
указать наименование доверителя, адрес регистрации и почтовый
адреса, телефон, e-mail,

по иным основаниям _______________________________________________________________
(наименование и реквизиты документа)
_________________________________________________________________________________
(заполняется при оформлении документов по доверенности)

ЗАЯВЛЕНИЕ
«О предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров
разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства»

Прошу  предоставить  разрешение  на отклонение от предельных параметров разрешенного     строительства,    реконструкции    объекта    капитального
строительства - ____________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(указать наименование объекта капитального строительства)
1) правообладатель земельного участка              __________________________________
2) вид права на земельный участок                  _____________________________________
3) местоположение (адрес) земельного участка       _________________________________
4) кадастровый номер земельного участка            _________________________________
5) площадь земельного участка, м2                  ____________________________________
6) разрешенное использование земельного            _________________________________
участка                                            ______________________________________________
7) правоустанавливающие документы (N и             _________________________________
дата)                                              _______________________________________________
8) предельные параметры разрешенного               __________________________________
строительства, реконструкции объектов              __________________________________
капитального строительства, установленные          _________________________________
Правилами землепользования и застройки             __________________________________
9) строительные намерения:                         ______________________________________
- запрашиваемые предельные                         _____________________________________
параметры разрешенного строительства,              _________________________________
реконструкции объектов капитального строительства; _____________________________
- характеристики земельного участка,               ____________________________________
неблагоприятные для застройки в                    _____________________________________
соответствии с п. 1 ст. 40                         _________________________________________
Градостроительного кодекса РФ, в связи с           ____________________________________
которым запрашивается разрешение на                __________________________________
отклонение от предельных параметров;               ___________________________________
- предельные размеры земельных участков и          _________________________________
предельные параметры разрешенного                  __________________________________
строительства, реконструкции объектов              __________________________________
капитального строительства в соответствии с        _________________________________
п. 1 ст. 38 Градостроительного кодекса РФ          ___________________________________
10) перечень объектов недвижимости,                ___________________________________
расположенных на земельном участке, с              __________________________________
указанием их собственников (при наличии на         __________________________________
участке объектов недвижимости)                     _____________________________________

Согласен оплатить расходы, связанные с организацией и проведением публичных слушаний или общественных обсуждений, в течение восьми дней со дня подачи заявления  о  предоставлении  разрешения   на  условно  разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства в соответствии с п. 4 ст. 40 Градостроительного кодекса Российской Федерации.      ___________________(подпись).

Земельный  участок  и  (или)  объект,  расположенный  в  его  границах, свободен от арестов и запрещений.
            Сведения,   указанные   в   запросе,   достоверны.   Документы   (копии документов),    приложенные    к    запросу,   соответствуют   требованиям, установленным  законодательством  РФ,  на момент предоставления запроса эти документы действительны и содержат достоверные сведения.
            Заверенную   копию   постановления   Администрации   города  Иванова                                   о  предоставлении  разрешения  на  условно  разрешенный  вид  использования земельного
участка  или объекта капитального строительства или об отказе в предоставлении такого                        разрешения  прошу
______________________________________________________________________________
(направить почтовым отправлением/выдать на руки в управлении архитектуры и
градостроительства/выдать на руки в многофункциональном центре)

Документы, прилагаемые к заявлению (копии):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

_________________ ____________________________ «___» ___________ 20_____ г.
          (подпись)                        (фамилия и.о.)
М.П.                                                                                                                                              ».