Приложение 
к постановлению
Администрации города Иванова
от 11.12.2018 № 1619

«Приложение № 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги «Предоставление сведений, содержащихся в информационной системе обеспечения
градостроительной деятельности»

                                                                                             Начальнику управления
                                                                                             архитектуры и градостроительства
                                                                                     Администрации города Иванова

                                            от _____________________________
________________________________
(Ф.И.О. гражданина или
наименование юридического лица)
                                           ________________________________
                                           ________________________________
(адрес места жительства или
местонахождения)
                                           ________________________________
                                           ________________________________
                                                                                                         (контактный телефон)

Заявление
о возврате уплаченной суммы

    В связи с ___________________________________________________________________
прошу  вернуть  денежные  средства,  внесенные в счет оплаты предоставления сведений, содержащихся в ИСОГД, в сумме _____________________________________________руб.
(______________________________________________________________________рублей)
сумма прописью
по следующим реквизитам:
Наименование получателя_______________________________________________________
Расчетный (лицевой) счет получателя _____________________________________________
Банк получателя_______________________________________________________________
ИНН/КПП банка получателя_____________________________________________________
БИК банка получателя _________________________________________________________ 
Кор. счет банка получателя______________________________________________________
    
Приложение:
    1. Платежное поручение от «___» ____________ 20__ г. № ____________.
    2. Квитанция от «___» ____________ 20__ г. № _________________.

Дата «___» ___________ 20__ г.

Заявитель ________________________________________________ ________________
                                            фамилия, имя, отчество (для граждан);                                       подпись
                                            наименование, фамилия, имя, отчество,
                                должность руководителя, печать (для юридических лиц)                                          ».