Приложение  
к постановлению 
Администрации города Иванова
от 27.04.2018 № 522
«Приложение № 1
к Регламенту

Заявление
на предоставление субсидии

1	Полное наименование организации (Ф.И.О. предпринимателя)		
2	Юридический адрес		
3	Место осуществления деятельности (адрес)		
4	ИФНС, в которой заявитель постановлен на учет		
5	Дата государственной регистрации		
6	ИНН/КПП		
7	Ф.И.О. руководителя (предпринимателя)		
8	Ф.И.О. главного бухгалтера		
9	Телефон, факс, электронная почта		
10	Осуществляемые виды деятельности		
11	Наименование мероприятия Программы, предусматривающего предоставление субсидии		
12	Сумма субсидии, на которую претендует заявитель		
13	Банковские реквизиты для перечисления субсидии		

Список прилагаемых документов на ______ листах.
Даю согласие на обработку персональных данных и использование 
их Администрацией города Иванова для получения поддержки в рамках муниципальной программы города Иванова «Развитие субъектов малого и среднего предпринимательства 
в городе Иванове».
Даю согласие на получение Администрацией города Иванова информации, предусмотренной частью 5 статьи 7 Федерального закона от 27.07.2010 № 210-ФЗ 
«Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг», необходимой для предоставления муниципальной услуги «Оказание финансовой поддержки субъектам малого и среднего предпринимательства и организациям, образующим инфраструктуру поддержки малого и среднего предпринимательства».
Даю согласие на осуществление Главным распорядителем как получателем бюджетных средств и уполномоченными органами муниципального финансового контроля   проверок   соблюдения   условий,  целей  и  порядка  предоставления  субсидий,

установленных Порядком предоставления субсидии.

Подтверждаю достоверность предоставленных сведений и документов.

Дата: «___» _____________ 20__ г.

Руководитель (предприниматель) ________________ /_________________________/
М.П.                                                           (подпись)                              (Ф. И.О.)                                         

».