Утверждено
постановлением
Администрации города Иванова
От 14.03.2013 № 559

ПОЛОЖЕНИЕ
о порядке предоставления лицом, поступающим на должность руководителя муниципального учреждения, руководителем муниципального учреждения сведений 
о своих доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера и о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера своих супруги (супруга) 
и несовершеннолетних детей

1. Лицо, поступающее на должность руководителя муниципального учреждения, руководитель муниципального учреждения обязаны представлять работодателю                           в письменной и электронной форме сведения о своих доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера и о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера своих супруги (супруга) и несовершеннолетних детей                   (далее - сведения о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера).
2. Сведения о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера представляются руководителем муниципального учреждения ежегодно, не позднее 30 апреля года, следующего за отчетным.
3. Лицо, поступающее на должность руководителя муниципального учреждения, представляет при поступлении на работу:
а) сведения о своих доходах, полученных от всех источников (включая доходы по прежнему месту работы или месту замещения выборной должности, пенсии, пособия, иные выплаты) за календарный год, предшествующий году подачи документов для поступления на должность руководителя муниципального учреждения, а также сведения об имуществе, принадлежащем ему на праве собственности, и о своих обязательствах имущественного характера по состоянию на первое число месяца, предшествующего месяцу подачи документов для поступления на работу на должность руководителя (на отчетную дату) по форме согласно приложению № 1 к настоящему Положению;
б) сведения о доходах своих супруги (супруга) и несовершеннолетних детей, полученных от всех источников (включая заработную плату, пенсии, пособия, иные выплаты) за календарный год, предшествующий году подачи лицом документов для поступления на должность руководителя муниципального учреждения, сведения об имуществе, принадлежащем им на праве собственности, и об их обязательствах имущественного характера по состоянию на первое число месяца, предшествующего месяцу подачи документов для поступления на работу на должность руководителя (на отчетную дату) по форме согласно приложению № 2 к настоящему Положению.
4. Руководитель муниципального учреждения представляет:
а) сведения о своих доходах, полученных за отчетный период (с 1 января по                       31 декабря), от всех источников (включая заработную плату, пенсии, пособия и иные выплаты), а также сведения об имуществе и обязательствах имущественного характера по состоянию на конец отчетного периода по форме согласно приложению № 3 к настоящему Положению;
б) сведения о доходах супруги (супруга) и несовершеннолетних детей, полученных за отчетный период (с 1 января по 31 декабря) от всех источников (включая заработную плату, пенсии, пособия и иные выплаты), а также сведения об их имуществе и обязательствах имущественного характера по состоянию на конец отчетного периода по форме согласно приложению № 4 к настоящему Положению.
5. В случае если руководитель муниципального учреждения обнаружил, что в представленных им сведениях о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера не отражены или не полностью отражены какие-либо сведения либо имеются ошибки, он вправе представить уточненные сведения не позднее 30 июня года, следующего за отчетным.
Такие уточненные сведения не считаются представленными с нарушением срока.
6. Сведения о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера, представляемые лицом, поступающим на должность руководителя муниципального учреждения, руководителем муниципального учреждения в соответствии с настоящим Положением, относятся к информации ограниченного доступа, если федеральным законом они не отнесены к сведениям, составляющим государственную тайну.
7. Проверка достоверности и полноты сведений о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера, предоставляемых гражданами, претендующими на замещение должностей руководителей муниципальных учреждений, и лицами замещающими эти должности осуществляется в соответствии с действующим законодательством.

Приложение N 1
к Положению о порядке предоставления
лицом, поступающим  на должность руководителя
муниципального учреждения, руководителем
муниципального учреждения сведений о своих доходах,
об имуществе и обязательствах имущественного характера и
о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного
характера своих супруги (супруга) и несовершеннолетних детей

В _________________________________________________________________________
(указывается наименование органа местного самоуправления)

СПРАВКА
о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного
характера лица, поступающего на должность руководителя
муниципального учреждения
Я,_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(основное место работы, в случае отсутствия основного
места работы - род занятий)
проживающий по адресу:_____________________________________________________
(адрес места жительства)
__________________________________________________________________________,
сообщаю сведения о своих доходах, об имуществе, о вкладах в  банках, ценных
бумагах, об обязательствах имущественного характера:

Раздел 1. СВЕДЕНИЯ О ДОХОДАХ <1>

───┬────────────────────────────────────────────────────┬───────────────
 N │                     Вид дохода                     │   Величина
п/п│                                                    │  дохода <2>
   │                                                    │    (рублей)
───┴────────────────────────────────────────────────────┴───────────────

────────────────────────────────────────────────────────┬───────────────
 1. Доход по основному месту работы                     │
────────────────────────────────────────────────────────┼───────────────
 2. Доход от педагогической деятельности                │
────────────────────────────────────────────────────────┼───────────────
 3. Доход от научной деятельности                       │
────────────────────────────────────────────────────────┼───────────────
 4. Доход от иной творческой деятельности               │
────────────────────────────────────────────────────────┼───────────────
 5. Доход от вкладов в банках и иных кредитных          │
    организациях                                        │
────────────────────────────────────────────────────────┼───────────────
 6. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих│
    организациях                                        │
────────────────────────────────────────────────────────┼───────────────
 7. Иные доходы (указать вид дохода):                   │
────────────────────────────────────────────────────────┼───────────────
    1)                                                  │
────────────────────────────────────────────────────────┼───────────────
    2)                                                  │
────────────────────────────────────────────────────────┼───────────────
    3)                                                  │
────────────────────────────────────────────────────────┼───────────────
 8. Итого доход за отчетный период                      │
────────────────────────────────────────────────────────┴───────────────
--------------------------------
<1> Указываются доходы (включая пенсии, пособия и иные выплаты) за отчетный период.
<2> Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.

Раздел 2. СВЕДЕНИЯ ОБ ИМУЩЕСТВЕ

2.1. Недвижимое имущество

───┬──────────────────────────┬─────────────────┬───────────────┬────────
 N │    Вид и наименование    │       Вид       │     Место     │Площадь
п/п│        имущества         │собственности <1>│  нахождения   │  (кв.
   │                          │                 │    (адрес)    │метров)
───┴──────────────────────────┴─────────────────┴───────────────┴────────

──────────────────────────────┬─────────────────┬───────────────┬────────
 1. Земельные участки <2>:    │                 │               │
──────────────────────────────┼─────────────────┼───────────────┼────────
    1)                        │                 │               │
──────────────────────────────┼─────────────────┼───────────────┼────────
    2)                        │                 │               │
──────────────────────────────┼─────────────────┼───────────────┼────────
    3)                        │                 │               │
──────────────────────────────┼─────────────────┼───────────────┼────────
 2. Жилые дома:               │                 │               │
──────────────────────────────┼─────────────────┼───────────────┼────────
    1)                        │                 │               │
──────────────────────────────┼─────────────────┼───────────────┼────────
    2)                        │                 │               │
──────────────────────────────┼─────────────────┼───────────────┼────────
    3)                        │                 │               │
──────────────────────────────┼─────────────────┼───────────────┼────────
 3. Квартиры:                 │                 │               │
──────────────────────────────┼─────────────────┼───────────────┼────────
    1)                        │                 │               │
──────────────────────────────┼─────────────────┼───────────────┼────────
    2)                        │                 │               │
──────────────────────────────┼─────────────────┼───────────────┼────────
    3)                        │                 │               │
──────────────────────────────┼─────────────────┼───────────────┼────────
 4. Дачи:                     │                 │               │
──────────────────────────────┼─────────────────┼───────────────┼────────
    1)                        │                 │               │
──────────────────────────────┼─────────────────┼───────────────┼────────
    2)                        │                 │               │
──────────────────────────────┼─────────────────┼───────────────┼────────
    3)                        │                 │               │
──────────────────────────────┼─────────────────┼───────────────┼────────
 5. Гаражи:                   │                 │               │
──────────────────────────────┼─────────────────┼───────────────┼────────
    1)                        │                 │               │
──────────────────────────────┼─────────────────┼───────────────┼────────
    2)                        │                 │               │
──────────────────────────────┼─────────────────┼───────────────┼────────
    3)                        │                 │               │
──────────────────────────────┼─────────────────┼───────────────┼────────
 6. Иное недвижимое имущество:│                 │               │
──────────────────────────────┼─────────────────┼───────────────┼────────
    1)                        │                 │               │
──────────────────────────────┼─────────────────┼───────────────┼────────
    2)                        │                 │               │
──────────────────────────────┼─────────────────┼───────────────┼────────
    3)                        │                 │               │
──────────────────────────────┴─────────────────┴───────────────┴────────

--------------------------------
<1> Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (ф.и.о. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля лица, поступающего на работу на должность руководителя государственного (муниципального) учреждения, представляющего сведения.
<2> Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и др.

2.2. Транспортные средства

───┬───────────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────
 N │   Вид и марка транспортного   │       Вид        │Место регистрации
п/п│           средства            │собственности <1> │
───┴───────────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────

───────────────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────
 1. Автомобили легковые:           │                  │
───────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────
    1)                             │                  │
───────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────
    2)                             │                  │
───────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────
 2. Автомобили грузовые:           │                  │
───────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────
    1)                             │                  │
───────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────
    2)                             │                  │
───────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────
 3. Автоприцепы:                   │                  │
───────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────
    1)                             │                  │
───────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────
    2)                             │                  │
───────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────
 4. Мототранспортные средства:     │                  │
───────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────
    1)                             │                  │
───────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────
    2)                             │                  │
───────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────
 5. Сельскохозяйственная техника:  │                  │
───────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────
    1)                             │                  │
───────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────
    2)                             │                  │
───────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────
 6. Водный транспорт:              │                  │
───────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────
    1)                             │                  │
───────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────
    2)                             │                  │
───────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────
 7. Воздушный транспорт:           │                  │
───────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────
    1)                             │                  │
───────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────
    2)                             │                  │
───────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────
 8. Иные транспортные средства:    │                  │
───────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────
    1)                             │                  │
───────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────
    2)                             │                  │
───────────────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────

--------------------------------
<1> Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (ф.и.о. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля лица, поступающего на работу на должность руководителя муниципального учреждения, представляющего сведения.

Раздел 3. СВЕДЕНИЯ О ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВАХ, НАХОДЯЩИХСЯ НА
СЧЕТАХ В БАНКАХ И ИНЫХ КРЕДИТНЫХ ОРГАНИЗАЦИЯХ

───┬─────────────────────┬────────────┬─────────┬───────────┬────────────
 N │Наименование и адрес │Вид и валюта│  Дата   │Номер счета│ Остаток на
п/п│   банка или иной    │ счета <1>  │открытия │           │ счете <2>
   │кредитной организации│            │  счета  │           │  (рублей)
───┴─────────────────────┴────────────┴─────────┴───────────┴────────────

─────────────────────────┬────────────┬─────────┬───────────┬────────────
 1.                      │            │         │           │
─────────────────────────┼────────────┼─────────┼───────────┼────────────
 2.                      │            │         │           │
─────────────────────────┼────────────┼─────────┼───────────┼────────────
 3.                      │            │         │           │
─────────────────────────┴────────────┴─────────┴───────────┴────────────

--------------------------------
<1> Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и др.) и валюта счета.
<2> Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

Раздел 4. СВЕДЕНИЯ О ЦЕННЫХ БУМАГАХ

4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

───┬────────────────┬────────────────┬───────────┬───────────┬───────────
 N │ Наименование и │Место нахождения│ Уставный  │   Доля    │ Основание
п/п│организационно- │  организации   │капитал <2>│участия <3>│участия <4>
   │правовая форма  │    (адрес)     │ (рублей)  │           │
   │организации <1> │                │           │           │
───┴────────────────┴────────────────┴───────────┴───────────┴───────────

────────────────────┬────────────────┬───────────┬───────────┬───────────
 1.                 │                │           │           │
────────────────────┼────────────────┼───────────┼───────────┼───────────
 2.                 │                │           │           │
────────────────────┼────────────────┼───────────┼───────────┼───────────
 3.                 │                │           │           │
────────────────────┼────────────────┼───────────┼───────────┼───────────
 4.                 │                │           │           │
────────────────────┼────────────────┼───────────┼───────────┼───────────
 5.                 │                │           │           │
────────────────────┴────────────────┴───────────┴───────────┴───────────

--------------------------------
<1> Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и др.).
<2> Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
<3> Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.
<4> Указываются основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и др.), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

4.2. Иные ценные бумаги

───┬────────────────┬─────────────┬─────────────┬──────────┬─────────────
 N │   Вид ценной   │    Лицо,    │ Номинальная │  Общее   │    Общая
п/п│   бумаги <1>   │ выпустившее │  величина   │количество│стоимость <2>
   │                │ценную бумагу│обязательства│          │  (рублей)
   │                │             │   (руб.)    │          │
───┼────────────────┼─────────────┼─────────────┼──────────┼─────────────
 1 │       2        │      3      │      4      │    5     │      6
───┴────────────────┴─────────────┴─────────────┴──────────┴─────────────

────────────────────┬─────────────┬─────────────┬──────────┬─────────────
 1.                 │             │             │          │
────────────────────┼─────────────┼─────────────┼──────────┼─────────────
 2.                 │             │             │          │
────────────────────┼─────────────┼─────────────┼──────────┼─────────────
 3.                 │             │             │          │
────────────────────┼─────────────┼─────────────┼──────────┼─────────────
 4.                 │             │             │          │
────────────────────┼─────────────┼─────────────┼──────────┼─────────────
 5.                 │             │             │          │
────────────────────┼─────────────┼─────────────┼──────────┼─────────────
 6.                 │             │             │          │
────────────────────┴─────────────┴─────────────┴──────────┴─────────────

Итого  по  разделу 4 "Сведения о ценных бумагах"  суммарная декларированная
стоимость ценных бумаг, включая  доли  участия в коммерческих  организациях
(рублей),
___________________________________________________________________________

--------------------------------
<1> Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и др.), за исключением акций, указанных в подразделе 4.1 "Акции и иное участие в коммерческих организациях".
<2> Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

Раздел 5. СВЕДЕНИЯ ОБ ОБЯЗАТЕЛЬСТВАХ ИМУЩЕСТВЕННОГО
ХАРАКТЕРА

5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании <1>

───┬─────────────┬───────────────┬───────────────┬────────────┬──────────
 N │     Вид     │  Вид и сроки  │   Основание   │   Место    │ Площадь
п/п│имущества <2>│пользования <3>│пользования <4>│ нахождения │   (кв.
   │             │               │               │  (адрес)   │ метров)
   │             │               │               │            │
───┼─────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────┼──────────
 1 │      2      │       3       │       4       │     5      │    6
───┴─────────────┴───────────────┴───────────────┴────────────┴──────────

─────────────────┬───────────────┬───────────────┬────────────┬──────────
 1.              │               │               │            │
─────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────┼──────────
 2.              │               │               │            │
─────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────┼──────────
 3.              │               │               │            │
─────────────────┴───────────────┴───────────────┴────────────┴──────────
--------------------------------
<1> Указываются по состоянию на отчетную дату.
<2> Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и др.).
<3> Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и др.) и сроки пользования.
<4> Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление и др.), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

5.2. Прочие обязательства <1>

───┬─────────────┬────────────┬──────────────┬─────────────┬─────────────
 N │ Содержание  │  Кредитор  │  Основание   │    Сумма    │   Условия
п/п│обязательства│ (должник)  │возникновения │обязательства│обязательства
   │     <2>     │    <3>     │     <4>      │<5> (рублей) │     <6>
───┼─────────────┼────────────┼──────────────┼─────────────┼─────────────
 1 │      2      │     3      │      4       │      5      │      6
───┴─────────────┴────────────┴──────────────┴─────────────┴─────────────

─────────────────┬────────────┬──────────────┬─────────────┬─────────────
 1.              │            │              │             │
─────────────────┼────────────┼──────────────┼─────────────┼─────────────
 2.              │            │              │             │
─────────────────┼────────────┼──────────────┼─────────────┼─────────────
 3.              │            │              │             │
─────────────────┴────────────┴──────────────┴─────────────┴─────────────

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

"____" ______________ 20 ___ г. ___________________________________________
                                     (подпись лица, претендующего на
                                 должность руководителя государственного
                                   (муниципального) учреждения
_________________________________________________________________________
                (ф.и.о. и подпись лица, принявшего справку)

--------------------------------
<1> Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, превышающую уровень 20 процентов дохода за отчетный период, за исключением обязательств, составляющих менее 100 тыс. рублей.
<2> Указывается существо обязательства (заем, кредит и др.).
<3> Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его. фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.
<4> Указываются основание возникновения обязательства (договор, передача денег или имущества и др.), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
<5> Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
<6> Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.

Приложение N 2
к Положению о порядке предоставления
лицом, поступающим  на должность руководителя
муниципального учреждения, руководителем
муниципального учреждения сведений о своих доходах,
об имуществе и обязательствах имущественного характера и
о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного
характера своих супруги (супруга) и несовершеннолетних детей

В _________________________________________________________________________
(указывается наименование органа местного самоуправления)

СПРАВКА
о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного
характера супруги (супруга) и несовершеннолетних детей лица,
поступающего на должность руководителя
муниципального учреждения <1>

Я, ________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(основное место работы, в случае отсутствия основного места
работы - род занятий)
проживающий по адресу: ____________________________________________________
(адрес места жительства)
__________________________________________________________________________,
сообщаю сведения о доходах моей (моего)
___________________________________________________________________________
(супруги (супруга), несовершеннолетней дочери, несовершеннолетнего сына)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
__________________________________________________________________________,
(основное место работы или службы, занимаемая должность,
в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)
об имуществе, о вкладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах
имущественного характера.
--------------------------------
<1> Сведения представляются отдельно на супругу (супруга) и на каждого из несовершеннолетних детей лица, поступающего на работу на должность руководителя муниципального учреждения, представляющего сведения.

Раздел 1. СВЕДЕНИЯ О ДОХОДАХ <1>

───┬────────────────────────────────────────────────────┬────────────────
 N │                     Вид дохода                     │    Величина
п/п│                                                    │   дохода <2>
   │                                                    │    (рублей)
───┼────────────────────────────────────────────────────┼────────────────
 1 │                         2                          │       3
───┴────────────────────────────────────────────────────┴────────────────

────────────────────────────────────────────────────────┬────────────────
 1. Доход по основному месту работы                     │
────────────────────────────────────────────────────────┼────────────────
 2. Доход от педагогической деятельности                │
────────────────────────────────────────────────────────┼────────────────
 3. Доход от научной деятельности                       │
────────────────────────────────────────────────────────┼────────────────
 4. Доход от иной творческой деятельности               │
────────────────────────────────────────────────────────┼────────────────
 5. Доход от вкладов в банках и иных кредитных          │
    организациях                                        │
────────────────────────────────────────────────────────┼────────────────
 6. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих│
    организациях                                        │
────────────────────────────────────────────────────────┼────────────────
 7. Иные доходы (указать вид дохода):                   │
────────────────────────────────────────────────────────┼────────────────
    1)                                                  │
────────────────────────────────────────────────────────┼────────────────
    2)                                                  │
────────────────────────────────────────────────────────┼────────────────
    3)                                                  │
────────────────────────────────────────────────────────┼────────────────
 8. Итого доход за отчетный период                      │
────────────────────────────────────────────────────────┴────────────────

--------------------------------
<1> Указываются доходы (включая пенсии, пособия и иные выплаты) за отчетный период.
<2> Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.

Раздел 2. СВЕДЕНИЯ ОБ ИМУЩЕСТВЕ

2.1. Недвижимое имущество

───┬─────────────────────────┬─────────────────┬─────────────┬───────────
 N │   Вид и наименование    │       Вид       │    Место    │  Площадь
п/п│        имущества        │собственности <1>│ нахождения  │   (кв.
   │                         │                 │   (адрес)   │  метров)
───┼─────────────────────────┼─────────────────┼─────────────┼───────────
 1 │            2            │        3        │      4      │     5
───┴─────────────────────────┴─────────────────┴─────────────┴───────────

─────────────────────────────┬─────────────────┬─────────────┬───────────
 1. Земельные участки <2>:   │                 │             │
─────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────┼───────────
    1)                       │                 │             │
─────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────┼───────────
    2)                       │                 │             │
─────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────┼───────────
    3)                       │                 │             │
─────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────┼───────────
 2. Жилые дома:              │                 │             │
─────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────┼───────────
    1)                       │                 │             │
─────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────┼───────────
    2)                       │                 │             │
─────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────┼───────────
    3)                       │                 │             │
─────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────┼───────────
 3. Квартиры:                │                 │             │
─────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────┼───────────
    1)                       │                 │             │
─────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────┼───────────
    2)                       │                 │             │
─────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────┼───────────
    3)                       │                 │             │
─────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────┼───────────
 4. Дачи:                    │                 │             │
─────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────┼───────────
    1)                       │                 │             │
─────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────┼───────────
    2)                       │                 │             │
─────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────┼───────────
    3)                       │                 │             │
─────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────┼───────────
 5. Гаражи:                  │                 │             │
─────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────┼───────────
    
    1)                       │                 │             │
─────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────┼───────────
    2)                       │                 │             │
─────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────┼───────────
    3)                       │                 │             │
─────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────┼───────────
6. Иное недвижимое имущество:│                 │             │
─────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────┼───────────
    1)                       │                 │             │
─────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────┼───────────
    2)                       │                 │             │
─────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────┼───────────
    3)                       │                 │             │
─────────────────────────────┴─────────────────┴─────────────┴───────────

--------------------------------
<1> Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (ф.и.о. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля члена семьи лица, поступающего на работу на должность руководителя муниципального учреждения, представляющего сведения.
<2> Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и др.

2.2. Транспортные средства

───┬───────────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────
 N │   Вид и марка транспортного   │       Вид        │Место регистрации
п/п│           средства            │собственности <1> │
───┼───────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────
 1 │               2               │        3         │        4
───┴───────────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────

───────────────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────
 1.  Автомобили легковые:          │                  │
───────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────
    1)                             │                  │
───────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────
    2)                             │                  │
───────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────
 2.  Автомобили грузовые:          │                  │
───────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────
    1)                             │                  │
───────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────
    2)                             │                  │
───────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────
 3.  Автоприцепы:                  │                  │
───────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────
    1)                             │                  │
───────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────
    2)                             │                  │
───────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────
 4.  Мототранспортные средства:    │                  │
───────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────
    1)                             │                  │
───────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────
    2)                             │                  │
───────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────
 5.  Сельскохозяйственная техника: │                  │
───────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────
    1)                             │                  │
───────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────
    2)                             │                  │
───────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────
 6.  Водный транспорт:             │                  │
───────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────
    
    1)                             │                  │
───────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────
    2)                             │                  │
───────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────
 7.  Воздушный транспорт:          │                  │
───────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────
    1)                             │                  │
───────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────
    2)                             │                  │
───────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────
 8.  Иные транспортные средства:   │                  │
───────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────
    1)                             │                  │
───────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────
    2)                             │                  │
───────────────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────

--------------------------------
<1> Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (ф.и.о. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля члена семьи лица, поступающего на работу на должность руководителя муниципального учреждения, представляющего сведения.

Раздел 3. СВЕДЕНИЯ О ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВАХ, НАХОДЯЩИХСЯ НА
СЧЕТАХ В БАНКАХ И ИНЫХ КРЕДИТНЫХ ОРГАНИЗАЦИЯХ

───┬─────────────────────┬────────────┬─────────┬───────────┬────────────
 N │Наименование и адрес │Вид и валюта│  Дата   │Номер счета│ Остаток на
п/п│   банка или иной    │ счета <1>  │открытия │           │ счете <2>
   │кредитной организации│            │  счета  │           │  (рублей)
───┼─────────────────────┼────────────┼─────────┼───────────┼────────────
 1 │          2          │     3      │    4    │     5     │     6
───┴─────────────────────┴────────────┴─────────┴───────────┴────────────

─────────────────────────┬────────────┬─────────┬───────────┬────────────
 1.                      │            │         │           │
─────────────────────────┼────────────┼─────────┼───────────┼────────────
 2.                      │            │         │           │
─────────────────────────┼────────────┼─────────┼───────────┼────────────
 3.                      │            │         │           │
─────────────────────────┴────────────┴─────────┴───────────┴────────────

--------------------------------
<1> Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и др.) и валюта счета.
<2> Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

Раздел 4. СВЕДЕНИЯ О ЦЕННЫХ БУМАГАХ

4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

───┬────────────────┬────────────────┬───────────┬───────────┬───────────
 N │ Наименование и │Место нахождения│ Уставный  │   Доля    │ Основание
п/п│организационно- │  организации   │капитал <2>│участия <3>│участия <4>
   │правовая форма  │    (адрес)     │ (рублей)  │           │
   │организации <1> │                │           │           │
───┼────────────────┼────────────────┼───────────┼───────────┼───────────
 1 │       2        │       3        │     4     │     5     │     6
───┴────────────────┴────────────────┴───────────┴───────────┴───────────

────────────────────┬────────────────┬───────────┬───────────┬───────────
 1.                 │                │           │           │
────────────────────┼────────────────┼───────────┼───────────┼───────────
 2.                 │                │           │           │
────────────────────┼────────────────┼───────────┼───────────┼───────────
 3.                 │                │           │           │
────────────────────┼────────────────┼───────────┼───────────┼───────────
 4.                 │                │           │           │
────────────────────┼────────────────┼───────────┼───────────┼───────────
 5.                 │                │           │           │
────────────────────┴────────────────┴───────────┴───────────┴───────────

--------------------------------
<1> Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и др.).
<2> Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
<3> Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.
<4> Указываются основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и др.), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

4.2. Иные ценные бумаги

───┬────────────────┬─────────────┬─────────────┬──────────┬─────────────
 N │   Вид ценной   │    Лицо,    │ Номинальная │  Общее   │    Общая
п/п│   бумаги <1>   │ выпустившее │  величина   │количество│стоимость <2>
   │                │ценную бумагу│обязательства│          │   (рублей)
   │                │             │  (рублей)   │          │
───┼────────────────┼─────────────┼─────────────┼──────────┼─────────────
 1 │       2        │      3      │      4      │    5     │      6
───┴────────────────┴─────────────┴─────────────┴──────────┴─────────────

────────────────────┬─────────────┬─────────────┬──────────┬─────────────
 1.                 │             │             │          │
────────────────────┼─────────────┼─────────────┼──────────┼─────────────
 2.                 │             │             │          │
────────────────────┼─────────────┼─────────────┼──────────┼─────────────
 3.                 │             │             │          │
────────────────────┼─────────────┼─────────────┼──────────┼─────────────
 4.                 │             │             │          │
────────────────────┼─────────────┼─────────────┼──────────┼─────────────
 5.                 │             │             │          │
────────────────────┼─────────────┼─────────────┼──────────┼─────────────
 6.                 │             │             │          │
────────────────────┴─────────────┴─────────────┴──────────┴─────────────

Итого по разделу 4 "Сведения о  ценных бумагах"  суммарная  декларированная
стоимость ценных бумаг, включая доли  участия в  коммерческих  организациях
(рублей),
__________________________________________________________________________.

--------------------------------
<1> Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и др.), за исключением акций, указанных в подразделе 4.1 "Акции и иное участие в коммерческих организациях".
<2> Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из
стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

Раздел 5. СВЕДЕНИЯ ОБ ОБЯЗАТЕЛЬСТВАХ ИМУЩЕСТВЕННОГО
ХАРАКТЕРА

5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании <1>

───┬─────────────┬───────────────┬───────────────┬────────────┬──────────
 N │     Вид     │  Вид и сроки  │   Основание   │   Место    │ Площадь
п/п│имущества <2>│пользования <3>│пользования <4>│ нахождения │   (кв.
   │             │               │               │  (адрес)   │ метров)
───┼─────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────┼──────────
 1 │      2      │       3       │       4       │     5      │    6
───┴─────────────┴───────────────┴───────────────┴────────────┴──────────

─────────────────┬───────────────┬───────────────┬────────────┬──────────
 1.              │               │               │            │
─────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────┼──────────
 2.              │               │               │            │
─────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────┼──────────
 3.              │               │               │            │
─────────────────┴───────────────┴───────────────┴────────────┴──────────

--------------------------------
<1> Указываются по состоянию на отчетную дату.
<2> Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и др.).
<3> Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и др.) и сроки пользования.
<4> Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

5.2. Прочие обязательства <1>

───┬──────────────┬────────────┬─────────────┬─────────────┬─────────────
 N │  Содержание  │  Кредитор  │  Основание  │    Сумма    │   Условия
п/п│обязательства │ (должник)  │возникновения│обязательства│обязательства
   │     <2>      │    <3>     │     <4>     │     <5>     │     <6>
   │              │            │             │  (рублей)   │
───┼──────────────┼────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────
 1 │      2       │     3      │      4      │      5      │        6
───┴──────────────┴────────────┴─────────────┴─────────────┴─────────────
──────────────────┬────────────┬─────────────┬─────────────┬─────────────
1.                │            │             │             │
──────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────
2.                │            │             │             │
──────────────────┼────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────
3.                │            │             │             │
──────────────────┴────────────┴─────────────┴─────────────┴─────────────

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

"___"__________20 ___ г.   ________________________________________________
                              (подпись лица, поступающего на работу на
                               должность руководителя муниципального
                               учреждения, представляющего сведения)
__________________________________________________________________________.
                (ф.и.о. и подпись лица, принявшего справку)

--------------------------------
<1> Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, превышающую уровень 20 процентов дохода за отчетный период, за исключением обязательств, составляющих менее 100 тыс. рублей.
<2> Указывается существо обязательства (заем, кредит и др.).
<3> Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.
<4> Указываются основание возникновения обязательства (договор, передача денег или имущества и др.), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
<5> Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
<6> Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.

Приложение N 3
к Положению о порядке предоставления
лицом, поступающим  на должность руководителя
муниципального учреждения, руководителем
муниципального учреждения сведений о своих доходах,
об имуществе и обязательствах имущественного характера и
о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного
характера своих супруги (супруга) и несовершеннолетних детей

В _____________________________________________________________________
(указывается наименование органа местного самоуправления)

СПРАВКА
о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного
характера руководителя муниципального учреждения

Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
проживающий по адресу:_____________________________________________________
(адрес места жительства)
___________________________________________________________________________
сообщаю сведения  о  своих  доходах за  отчетный период с 1 января 20 __ г.
по 31 декабря 20 __ г., об  имуществе,  о вкладах в банках, ценных бумагах,
об обязательствах имущественного характера  по состоянию на конец отчетного
периода (на отчетную дату):

Раздел 1. СВЕДЕНИЯ О ДОХОДАХ <1>

───┬────────────────────────────────────────────────────┬────────────────
 N │                     Вид дохода                     │    Величина
п/п│                                                    │   дохода <2>
   │                                                    │     (рублей)
───┴────────────────────────────────────────────────────┴────────────────
1
────────────────────────────────────────────────────────┬────────────────
1.  Доход по основному месту работы                     │
────────────────────────────────────────────────────────┼────────────────
2.  Доход от педагогической деятельности                │
────────────────────────────────────────────────────────┼────────────────
3.  Доход от научной деятельности                       │
────────────────────────────────────────────────────────┼────────────────
4.  Доход от иной творческой деятельности               │
────────────────────────────────────────────────────────┼────────────────
5.  Доход от вкладов в банках и иных кредитных          │
    организациях                                        │
────────────────────────────────────────────────────────┼────────────────
6.  Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих│
    организациях                                        │
────────────────────────────────────────────────────────┼────────────────
7.  Иные доходы (указать вид дохода):                   │
────────────────────────────────────────────────────────┼────────────────
    1)                                                  │
────────────────────────────────────────────────────────┼────────────────
    2)                                                  │
────────────────────────────────────────────────────────┼────────────────
    3)                                                  │
────────────────────────────────────────────────────────┼────────────────
8.  Итого доход за отчетный период                      │
────────────────────────────────────────────────────────┴────────────────

--------------------------------
<1> Указываются доходы (включая пенсии, пособия и иные выплаты) за отчетный период.
<2> Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.

Раздел 2. СВЕДЕНИЯ ОБ ИМУЩЕСТВЕ

2.1. Недвижимое имущество

───┬──────────────────────────┬─────────────────┬───────────────┬────────
 N │    Вид и наименование    │       Вид       │     Место     │Площадь
п/п│        имущества         │собственности <1>│  нахождения   │  (кв.
   │                          │                 │    (адрес)    │метров)
───┴──────────────────────────┴─────────────────┴───────────────┴────────

──────────────────────────────┬─────────────────┬───────────────┬────────
 1. Земельные участки <2>:    │                 │               │
──────────────────────────────┼─────────────────┼───────────────┼────────
    1)                        │                 │               │
──────────────────────────────┼─────────────────┼───────────────┼────────
    2)                        │                 │               │
──────────────────────────────┼─────────────────┼───────────────┼────────
    3)                        │                 │               │
──────────────────────────────┼─────────────────┼───────────────┼────────
 2. Жилые дома:               │                 │               │
──────────────────────────────┼─────────────────┼───────────────┼────────
    1)                        │                 │               │
──────────────────────────────┼─────────────────┼───────────────┼────────
    2)                        │                 │               │
──────────────────────────────┼─────────────────┼───────────────┼────────
    3)                        │                 │               │
──────────────────────────────┼─────────────────┼───────────────┼────────
 3. Квартиры:                 │                 │               │
──────────────────────────────┼─────────────────┼───────────────┼────────
    1)                        │                 │               │
──────────────────────────────┼─────────────────┼───────────────┼────────
    2)                        │                 │               │
──────────────────────────────┼─────────────────┼───────────────┼────────
    3)                        │                 │               │
──────────────────────────────┼─────────────────┼───────────────┼────────
 4. Дачи:                     │                 │               │
──────────────────────────────┼─────────────────┼───────────────┼────────
    1)                        │                 │               │
──────────────────────────────┼─────────────────┼───────────────┼────────
    2)                        │                 │               │
──────────────────────────────┼─────────────────┼───────────────┼────────
    3)                        │                 │               │
──────────────────────────────┼─────────────────┼───────────────┼────────
 5. Гаражи:                   │                 │               │
──────────────────────────────┼─────────────────┼───────────────┼────────
    1)                        │                 │               │
──────────────────────────────┼─────────────────┼───────────────┼────────
    2)                        │                 │               │
──────────────────────────────┼─────────────────┼───────────────┼────────
    3)                        │                 │               │
──────────────────────────────┼─────────────────┼───────────────┼────────
 6. Иное недвижимое имущество:│                 │               │
──────────────────────────────┼─────────────────┼───────────────┼────────
    1)                        │                 │               │
──────────────────────────────┼─────────────────┼───────────────┼────────
    2)                        │                 │               │
──────────────────────────────┼─────────────────┼───────────────┼────────
    3)                        │                 │               │
──────────────────────────────┴─────────────────┴───────────────┴────────

--------------------------------
<1> Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (ф.и.о. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля руководителя муниципального учреждения, который представляет сведения.
<2> Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и др.

2.2. Транспортные средства

───┬───────────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────
 N │   Вид и марка транспортного   │       Вид        │Место регистрации
п/п│           средства            │собственности <1> │
───┴───────────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────

───────────────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────
 1. Автомобили легковые:           │                  │
───────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────
    1)                             │                  │
───────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────
    2)                             │                  │
───────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────
 2. Автомобили грузовые:           │                  │
───────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────
    1)                             │                  │
───────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────
    2)                             │                  │
───────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────
 3. Автоприцепы:                   │                  │
───────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────
    1)                             │                  │
───────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────
    2)                             │                  │
───────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────
 4. Мототранспортные средства:     │                  │
───────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────
    1)                             │                  │
───────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────
    2)                             │                  │
───────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────
 5. Сельскохозяйственная техника:  │                  │
───────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────
    1)                             │                  │
───────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────
    2)                             │                  │
───────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────
 6. Водный транспорт:              │                  │
───────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────
    1)                             │                  │
───────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────
    2)                             │                  │
───────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────
 7. Воздушный транспорт:           │                  │
───────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────
    1)                             │                  │
───────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────
    2)                             │                  │
───────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────
 8. Иные транспортные средства:    │                  │
───────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────
    1)                             │                  │
───────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────
    2)                             │                  │
───────────────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────

--------------------------------
<1> Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (ф.и.о. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля руководителя муниципального учреждения, который представляет сведения.

Раздел 3. СВЕДЕНИЯ О ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВАХ, НАХОДЯЩИХСЯ НА
СЧЕТАХ В БАНКАХ И ИНЫХ КРЕДИТНЫХ ОРГАНИЗАЦИЯХ

───┬─────────────────────┬────────────┬─────────┬───────────┬────────────
 N │Наименование и адрес │Вид и валюта│  Дата   │Номер счета│ Остаток на
п/п│   банка или иной    │ счета <1>  │открытия │           │ счете <2>
   │кредитной организации│            │  счета  │           │  (рублей)
───┴─────────────────────┴────────────┴─────────┴───────────┴────────────

─────────────────────────┬────────────┬─────────┬───────────┬────────────
 1.                      │            │         │           │
─────────────────────────┼────────────┼─────────┼───────────┼────────────
 2.                      │            │         │           │
─────────────────────────┼────────────┼─────────┼───────────┼────────────
 3.                      │            │         │           │
─────────────────────────┴────────────┴─────────┴───────────┴────────────

--------------------------------
<1> Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и др.) и валюта счета.
<2> Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

Раздел 4. СВЕДЕНИЯ О ЦЕННЫХ БУМАГАХ

4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

───┬────────────────┬────────────────┬───────────┬───────────┬───────────
 N │ Наименование и │Место нахождения│ Уставный  │   Доля    │ Основание
п/п│организационно- │  организации   │капитал <2>│участия <3>│участия <4>
   │правовая форма  │    (адрес)     │ (рублей)  │           │
   │организации <1> │                │           │           │
───┴────────────────┴────────────────┴───────────┴───────────┴───────────

────────────────────┬────────────────┬───────────┬───────────┬───────────
 1.                 │                │           │           │
────────────────────┼────────────────┼───────────┼───────────┼───────────
 2.                 │                │           │           │
────────────────────┼────────────────┼───────────┼───────────┼───────────
 3.                 │                │           │           │
────────────────────┼────────────────┼───────────┼───────────┼───────────
 4.                 │                │           │           │
────────────────────┼────────────────┼───────────┼───────────┼───────────
 5.                 │                │           │           │
────────────────────┴────────────────┴───────────┴───────────┴───────────

--------------------------------
<1> Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и др.).
<2> Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
<3> Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.
<4> Указываются основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и др.), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

4.2. Иные ценные бумаги

───┬────────────────┬─────────────┬─────────────┬──────────┬─────────────
 N │   Вид ценной   │    Лицо,    │ Номинальная │  Общее   │    Общая
п/п│   бумаги <1>   │ выпустившее │  величина   │количество│стоимость <2>
   │                │ценную бумагу│обязательства│          │   (рублей)
   │                │             │  (рублей)   │          │
───┼────────────────┼─────────────┼─────────────┼──────────┼─────────────
 1 │       2        │      3      │      4      │    5     │      6
───┴────────────────┴─────────────┴─────────────┴──────────┴─────────────

────────────────────┬─────────────┬─────────────┬──────────┬─────────────
 1.                 │             │             │          │
────────────────────┼─────────────┼─────────────┼──────────┼─────────────
 2.                 │             │             │          │
────────────────────┼─────────────┼─────────────┼──────────┼─────────────
 3.                 │             │             │          │
────────────────────┼─────────────┼─────────────┼──────────┼─────────────
 4.                 │             │             │          │
────────────────────┼─────────────┼─────────────┼──────────┼─────────────
 5.                 │             │             │          │
────────────────────┼─────────────┼─────────────┼──────────┼─────────────
 6.                 │             │             │          │
────────────────────┴─────────────┴─────────────┴──────────┴─────────────

Итого по разделу 4 "Сведения о  ценных  бумагах" суммарная  декларированная
стоимость ценных  бумаг,  включая доли  участия в коммерческих организациях
(рублей),
___________________________________________________________________________.

--------------------------------
<1> Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и др.), за исключением акций, указанных в подразделе 4.1 "Акции и иное участие в коммерческих организациях".
<2> Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

Раздел 5. СВЕДЕНИЯ ОБ ОБЯЗАТЕЛЬСТВАХ ИМУЩЕСТВЕННОГО
ХАРАКТЕРА

5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании <1>

───┬─────────────┬───────────────┬───────────────┬────────────┬──────────
 N │     Вид     │  Вид и сроки  │   Основание   │   Место    │ Площадь
п/п│имущества <2>│пользования <3>│пользования <4>│ нахождения │   (кв.
   │             │               │               │  (адрес)   │ метров)
───┼─────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────┼──────────
 1 │      2      │       3       │       4       │     5      │    6
───┴─────────────┴───────────────┴───────────────┴────────────┴──────────

─────────────────┬───────────────┬───────────────┬────────────┬──────────
 1.              │               │               │            │
─────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────┼──────────
 2.              │               │               │            │
─────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────┼──────────
 3.              │               │               │            │
─────────────────┴───────────────┴───────────────┴────────────┴──────────

--------------------------------
<1> Указываются по состоянию на отчетную дату.
<2> Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и др.).
<3> Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и др.) и сроки пользования.
<4> Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление и др.), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

5.2. Прочие обязательства <1>

───┬─────────────┬───────────┬──────────────┬─────────────┬──────────────
 N │ Содержание  │ Кредитор  │  Основание   │    Сумма    │   Условия
п/п│обязательства│ (должник) │возникновения │обязательства│обязательства
   │     <2>     │    <3>    │     <4>      │<5> (рублей) │     <6>
───┼─────────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┼──────────────
 1 │      2      │     3     │      4       │      5      │        6
───┴─────────────┴───────────┴──────────────┴─────────────┴──────────────

─────────────────┬───────────┬──────────────┬─────────────┬──────────────
1.               │           │              │             │
─────────────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┼──────────────
2.               │           │              │             │
─────────────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┼──────────────
3.               │           │              │             │
─────────────────┴───────────┴──────────────┴─────────────┴──────────────

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

"___"__________20 ___ г.   ________________________________________________
                              (подпись лица, руководителя муниципального
                                              учреждения)
___________________________________________________________________________
                (ф.и.о. и подпись лица, принявшего справку)

--------------------------------
<1> Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, превышающую уровень 20 процентов дохода за отчетный период, за исключением обязательств, составляющих менее 100 тыс. рублей.
<2> Указывается существо обязательства (заем, кредит и др.).
<3> Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.
<4> Указываются основание возникновения обязательства (договор, передача денег или имущества и др.), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
<5> Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
<6> Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.

Приложение N 4
к Положению о порядке предоставления
лицом, поступающим  на должность руководителя
муниципального учреждения, руководителем
муниципального учреждения сведений о своих доходах,
об имуществе и обязательствах имущественного характера и
о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного
характера своих супруги (супруга) и несовершеннолетних детей

В___________________________________________________________________
(указывается наименование органа местного самоуправления)

СПРАВКА
о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного
характера супруга (супруги) и несовершеннолетних детей
руководителя муниципального учреждения <1>

Я, ____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
проживающий по адресу:_____________________________________________________
(адрес места жительства)
__________________________________________________________________________,
сообщаю сведения  о  своих  доходах за  отчетный период с 1 января 20 __ г.
по 31 декабря 20 __ г. моей (моего)
___________________________________________________________________________
(супруги (супруга), несовершеннолетней дочери, несовершеннолетнего сына)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
__________________________________________________________________________,
(основное место работы или службы, занимаемая должность,
в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)
об имуществе,  о  вкладах  в  банках,  ценных  бумагах,  об  обязательствах
имущественного  характера  по  состоянию  на  конец  отчетного  периода (на
отчетную дату).

--------------------------------
<1> Сведения представляются отдельно на супругу (супруга) и на каждого из несовершеннолетних детей руководителя муниципального учреждения который представляет сведения.

Раздел 1. СВЕДЕНИЯ О ДОХОДАХ <1>

───┬────────────────────────────────────────────────────┬────────────────
 N │                     Вид дохода                     │    Величина
п/п│                                                    │   дохода <2>
   │                                                    │    (рублей)
───┼────────────────────────────────────────────────────┼────────────────
 1 │                         2                          │       3
───┴────────────────────────────────────────────────────┴────────────────

────────────────────────────────────────────────────────┬────────────────
 1. Доход по основному месту работы                     │
────────────────────────────────────────────────────────┼────────────────
 2. Доход от педагогической деятельности                │
────────────────────────────────────────────────────────┼────────────────
 3. Доход от научной деятельности                       │
────────────────────────────────────────────────────────┼────────────────
 4. Доход от иной творческой деятельности               │
────────────────────────────────────────────────────────┼────────────────
 5. Доход от вкладов в банках и иных кредитных          │
    организациях                                        │
────────────────────────────────────────────────────────┼────────────────
 6. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих│
    организациях                                        │
────────────────────────────────────────────────────────┼────────────────
 7. Иные доходы (указать вид дохода):                   │
────────────────────────────────────────────────────────┼────────────────
    1)                                                  │
────────────────────────────────────────────────────────┼────────────────
    2)                                                  │
────────────────────────────────────────────────────────┼────────────────
    3)                                                  │
────────────────────────────────────────────────────────┼────────────────
 8. Итого доход за отчетный период                      │
────────────────────────────────────────────────────────┴────────────────

--------------------------------
<1> Указываются доходы (включая пенсии, пособия и иные выплаты) за отчетный период.
<2> Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.

Раздел 2. СВЕДЕНИЯ ОБ ИМУЩЕСТВЕ

2.1. Недвижимое имущество

───┬──────────────────────────┬─────────────────┬────────────────┬───────
 N │    Вид и наименование    │       Вид       │Место нахождения│Площадь
п/п│        имущества         │собственности <1>│    (адрес)     │ (кв.
   │                          │                 │                │метров)
───┼──────────────────────────┼─────────────────┼────────────────┼───────
 1 │            2             │        3        │       4        │   5
───┴──────────────────────────┴─────────────────┴────────────────┴───────

──────────────────────────────┬─────────────────┬────────────────┬───────
 1. Земельные участки <2>:    │                 │                │
──────────────────────────────┼─────────────────┼────────────────┼───────
    1)                        │                 │                │
──────────────────────────────┼─────────────────┼────────────────┼───────
    2)                        │                 │                │
──────────────────────────────┼─────────────────┼────────────────┼───────
    3)                        │                 │                │
──────────────────────────────┼─────────────────┼────────────────┼───────
 2. Жилые дома:               │                 │                │
──────────────────────────────┼─────────────────┼────────────────┼───────
    1)                        │                 │                │
──────────────────────────────┼─────────────────┼────────────────┼───────
    2)                        │                 │                │
──────────────────────────────┼─────────────────┼────────────────┼───────
    3)                        │                 │                │
──────────────────────────────┼─────────────────┼────────────────┼───────
 3. Квартиры:                 │                 │                │
──────────────────────────────┼─────────────────┼────────────────┼───────
    1)                        │                 │                │
──────────────────────────────┼─────────────────┼────────────────┼───────
    2)                        │                 │                │
──────────────────────────────┼─────────────────┼────────────────┼───────
    3)                        │                 │                │
──────────────────────────────┼─────────────────┼────────────────┼───────
 4. Дачи:                     │                 │                │
──────────────────────────────┼─────────────────┼────────────────┼───────
    1)                        │                 │                │
──────────────────────────────┼─────────────────┼────────────────┼───────
    2)                        │                 │                │
──────────────────────────────┼─────────────────┼────────────────┼───────
    3)                        │                 │                │
──────────────────────────────┼─────────────────┼────────────────┼───────
 5. Гаражи:                   │                 │                │
──────────────────────────────┼─────────────────┼────────────────┼───────
    1)                        │                 │                │
──────────────────────────────┼─────────────────┼────────────────┼───────
    2)                        │                 │                │
──────────────────────────────┼─────────────────┼────────────────┼───────
    3)                        │                 │                │
──────────────────────────────┼─────────────────┼────────────────┼───────
 6. Иное недвижимое имущество:│                 │                │
──────────────────────────────┼─────────────────┼────────────────┼───────
    1)                        │                 │                │
──────────────────────────────┼─────────────────┼────────────────┼───────
    2)                        │                 │                │
──────────────────────────────┼─────────────────┼────────────────┼───────
    3)                        │                 │                │
──────────────────────────────┴─────────────────┴────────────────┴───────

--------------------------------
<1> Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (ф.и.о. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля члена семьи руководителя муниципального учреждения, который представляет сведения.
<2> Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и др.

2.2. Транспортные средства

───┬───────────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────
 N │          Вид и марка          │       Вид        │Место регистрации
п/п│   транспортного средства      │собственности <1> │
───┼───────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────
 1 │               2               │        3         │        4
───┴───────────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────

───────────────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────
 1. Автомобили легковые:           │                  │
───────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────
    1)                             │                  │
───────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────
    2)                             │                  │
───────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────
 2. Автомобили грузовые:           │                  │
───────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────
    1)                             │                  │
───────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────
    2)                             │                  │
───────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────
 3. Автоприцепы:                   │                  │
───────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────
    1)                             │                  │
───────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────
    2)                             │                  │
───────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────
 4. Мототранспортные средства:     │                  │
───────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────
    1)                             │                  │
───────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────
    2)                             │                  │
───────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────
 5. Сельскохозяйственная техника:  │                  │
───────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────
    1)                             │                  │
───────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────
    2)                             │                  │
───────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────
 6. Водный транспорт:              │                  │
───────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────
    1)                             │                  │
───────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────
    2)                             │                  │
───────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────
 7. Воздушный транспорт:           │                  │
───────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────

    1)                             │                  │
───────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────
    2)                             │                  │
───────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────
 8. Иные транспортные средства:    │                  │
───────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────
    1)                             │                  │
───────────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────
    2)                             │                  │
───────────────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────

--------------------------------
<1> Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (ф.и.о. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля члена семьи руководителя муниципального учреждения, который представляет сведения.

Раздел 3. СВЕДЕНИЯ О ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВАХ, НАХОДЯЩИХСЯ НА
СЧЕТАХ В БАНКАХ И ИНЫХ КРЕДИТНЫХ ОРГАНИЗАЦИЯХ

───┬─────────────────────┬────────────┬─────────┬───────────┬────────────
 N │Наименование и адрес │Вид и валюта│  Дата   │Номер счета│ Остаток на
п/п│   банка или иной    │ счета <1>  │открытия │           │ счете <2>
   │кредитной организации│            │  счета  │           │  (рублей)
───┼─────────────────────┼────────────┼─────────┼───────────┼────────────
 1 │          2          │     3      │    4    │     5     │     6
───┴─────────────────────┴────────────┴─────────┴───────────┴────────────

─────────────────────────┬────────────┬─────────┬───────────┬────────────
 1.                      │            │         │           │
─────────────────────────┼────────────┼─────────┼───────────┼────────────
 2.                      │            │         │           │
─────────────────────────┼────────────┼─────────┼───────────┼────────────
 3.                      │            │         │           │
─────────────────────────┴────────────┴─────────┴───────────┴────────────

--------------------------------
<1> Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и др.) и валюта счета.
<2> Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

Раздел 4. СВЕДЕНИЯ О ЦЕННЫХ БУМАГАХ

4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

───┬────────────────┬────────────────┬───────────┬───────────┬───────────
 N │ Наименование и │Место нахождения│ Уставный  │   Доля    │ Основание
п/п│организационно- │  организации   │капитал <2>│участия <3>│участия <4>
   │правовая форма  │    (адрес)     │ (рублей)  │           │
   │организации <1> │                │           │           │
───┼────────────────┼────────────────┼───────────┼───────────┼───────────
 1 │       2        │       3        │     4     │     5     │     6
───┴────────────────┴────────────────┴───────────┴───────────┴───────────

────────────────────┬────────────────┬───────────┬───────────┬───────────
 1.                 │                │           │           │
────────────────────┼────────────────┼───────────┼───────────┼───────────
 2.                 │                │           │           │
────────────────────┼────────────────┼───────────┼───────────┼───────────
 3.                 │                │           │           │
────────────────────┼────────────────┼───────────┼───────────┼───────────
 4.                 │                │           │           │
────────────────────┼────────────────┼───────────┼───────────┼───────────
 5.                 │                │           │           │
────────────────────┴────────────────┴───────────┴───────────┴───────────

--------------------------------
<1> Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и др.).
<2> Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
<3> Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.
<4> Указываются основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и др.), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

4.2. Иные ценные бумаги

───┬────────────────┬─────────────┬─────────────┬──────────┬─────────────
 N │   Вид ценной   │    Лицо,    │ Номинальная │  Общее   │    Общая
п/п│   бумаги <1>   │ выпустившее │  величина   │количество│стоимость <2>
   │                │ценную бумагу│обязательства│          │   (рублей)
   │                │             │  (рублей)   │          │
───┼────────────────┼─────────────┼─────────────┼──────────┼─────────────
 1 │       2        │      3      │      4      │    5     │      6
───┴────────────────┴─────────────┴─────────────┴──────────┴─────────────

────────────────────┬─────────────┬─────────────┬──────────┬─────────────
 1.                 │             │             │          │
────────────────────┼─────────────┼─────────────┼──────────┼─────────────
 2.                 │             │             │          │
────────────────────┼─────────────┼─────────────┼──────────┼─────────────
 3.                 │             │             │          │
────────────────────┼─────────────┼─────────────┼──────────┼─────────────
 4.                 │             │             │          │
────────────────────┼─────────────┼─────────────┼──────────┼─────────────
 5.                 │             │             │          │
────────────────────┼─────────────┼─────────────┼──────────┼─────────────
 6.                 │             │             │          │
────────────────────┴─────────────┴─────────────┴──────────┴─────────────

   Итого по разделу 4 "Сведения о ценных бумагах" суммарная декларированная
стоимость ценных  бумаг, включая доли участия  в коммерческих  организациях
(рублей),
___________________________________________________________________________

--------------------------------
<1> Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и др.), за исключением акций, указанных в подразделе 4.1 "Акции и иное участие в коммерческих организациях".
<2> Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

Раздел 5. СВЕДЕНИЯ ОБ ОБЯЗАТЕЛЬСТВАХ ИМУЩЕСТВЕННОГО
ХАРАКТЕРА

5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании <1>

───┬─────────────┬───────────────┬───────────────┬────────────┬──────────
 N │     Вид     │  Вид и сроки  │   Основание   │   Место    │ Площадь
п/п│имущества <2>│пользования <3>│пользования <4>│ нахождения │   (кв.
   │             │               │               │  (адрес)   │ метров)
───┼─────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────┼──────────
 1 │      2      │       3       │       4       │     5      │    6
───┴─────────────┴───────────────┴───────────────┴────────────┴──────────

─────────────────┬───────────────┬───────────────┬────────────┬──────────
 1.              │               │               │            │
─────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────┼──────────
 2.              │               │               │            │
─────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────┼──────────
 3.              │               │               │            │
─────────────────┴───────────────┴───────────────┴────────────┴──────────

--------------------------------
<1> Указываются по состоянию на отчетную дату.
<2> Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и др.).
<3> Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и др.) и сроки пользования.
<4> Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

5.2. Прочие обязательства <1>

───┬─────────────┬───────────┬─────────────┬─────────────┬───────────────
 N │ Содержание  │ Кредитор  │  Основание  │    Сумма    │    Условия
п/п│обязательства│ (должник) │возникновения│обязательства│ обязательства
   │     <2>     │    <3>    │     <4>     │<5> (рублей) │      <6>
───┼─────────────┼───────────┼─────────────┼─────────────┼───────────────
 1 │      2      │     3     │      4      │      5      │        6
───┴─────────────┴───────────┴─────────────┴─────────────┴───────────────

─────────────────┬───────────┬─────────────┬─────────────┬───────────────
1.               │           │             │             │
─────────────────┼───────────┼─────────────┼─────────────┼───────────────
2.               │           │             │             │
─────────────────┼───────────┼─────────────┼─────────────┼───────────────
3.               │           │             │             │
─────────────────┴───────────┴─────────────┴─────────────┴───────────────

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

"___"__________20 ___ г.   ________________________________________________
                                (подпись руководителя муниципального
                             учреждения, который представляет сведения)
__________________________________________________________________________.
                (ф.и.о. и подпись лица, принявшего справку)

--------------------------------
<1> Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, превышающую уровень 20 процентов дохода за отчетный период, за исключением обязательств, составляющих менее 100 тыс. рублей.
<2> Указывается существо обязательства (заем, кредит и др.).
<3> Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.
<4> Указываются основание возникновения обязательства (договор, передача денег или имущества и др.), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
<5> Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
<6> Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.