«Приложение № 1
к Порядку
ФОРМА
заявления на предоставление субсидии

1	Полное наименование организации (Ф.И.О. предпринимателя, в случае если резидент-заявитель зарегистрирован как индивидуальный предприниматель)		
2	Юридический адрес		
3	Дата государственной регистрации		
4	ИНН/КПП		
5	Расчетный счет		
6	Банк		
7	Корреспондентский счет		
8	БИК		
9	ОГРН		
10	Регистрационный номер страхователя в Пенсионном фонде Российской Федерации		
11	Ф.И.О. руководителя (предпринимателя)		
12	Ф.И.О. главного бухгалтера		
13	Фактический адрес (местонахождение)		
14	Телефон, факс, e-mail		
15	Осуществляемые виды деятельности		
16	Цель предоставления субсидии		
17	Сумма субсидии, на которую претендует заявитель		
Список прилагаемых документов на ______ листах.
Достоверность представленной мною информации подтверждаю.
Даю согласие на обработку персональных данных и использование 
их Администрацией города Иванова для получения субсидии в рамках муниципальной программы города Иванова «Развитие инвестиционной деятельности и инновационной сферы города Иванова».

Дата: «___» _____________ 20___ г.

Руководитель (предприниматель) ________________ /_________________________/».
М.П.                                                            (подпись)                                        (Ф.И.О.)