Приложение 
к постановлению 
Администрации города Иванова  
от _12.04.2017_ № _488_        

«Приложение № 2 
к административному регламенту

В Администрацию города Иванова

от ___________________________________________________
(организационно-правовая форма юридического лица и его полное официальное  наименование, ИНН, ОГРН)
________________________________________________________
___________________________________________________
(обратный почтовый адрес заявителя с указанием индекса)
___________________________________________________
(контактный телефон, адрес электронной почты)

заявление.

Прошу предоставить в постоянное (бессрочное) пользование земельный участок  с кадастровым номером_________________ площадью _________ кв. м, расположенный по адресу: город Иваново, улица (переулок, проспект или др.)__________, дом №_______. 
Цель использования земельного участка _____________________________________.
Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных муниципальных нужд в случае, если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных муниципальных нужд _____________________________________________________________________________.
Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории в случае, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных этим документом и (или) этим проектом _____________________________________________________________________________.
Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка в случае, если испрашиваемый земельный участок образовывался или его границы уточнялись на основании данного решения ________________________________.
Кадастровые работы по установлению границ земельного участка произведены.
Заявитель(ли) своей подписью подтверждает(ют), что предоставленные в комитет документы подлинны и соответствуют действительности. Ответственность за достоверность представленных сведений несет заявитель.
Список прилагаемых документов (документы перечисляются и указывается количество листов в них).
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

 «______»_____________ 201__ г.         ______________________         _________________________
                                          (подпись)                                          (расшифровка подписи)».